中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2014年
2014中国心力衰竭诊治指南
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南(1)
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI（ARB） (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五) 洋地黄 （六）非洋地黄类正性肌力药物 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药 物
治疗心力衰竭历史回顾
1948-1968年 洋地黄和利尿剂应用时代：增加心肌收 缩力、消肿。 1968-1978年 血管扩张剂应用时代：心衰时交感神经 活性增加，肾素-醛固酮激活，外周阻力 增加，水钠储留。血管扩张剂打断恶性 循环。
慢性心力衰竭的治疗
一般治疗
药物治疗 非药物治疗
一、心力衰竭的一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺 梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心 房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡 、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度 静脉补液以及应用损害心肌或心功能的 药物等均可引起心衰恶化，应及时处理 或纠正。
(3)实验室检查:
全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、 钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血 清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、 血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。 对某些特定心衰患者应在相关人群中进行风湿 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检 查。
（4）X线胸片(IIa类，C级):
一、心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本机制 是由一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和 蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和 组成的变化 临床表现为：心肌质量、心室容量的增 加和心室形状的改变
二、神经体液的代偿机制 :
近年来认为心力衰竭时神经内分泌常有过度 激活：儿茶酚胺，肾素，血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），醛固酮，甲状腺素，其它如内皮素、肿瘤 坏死因子，从而加剧心室重塑和心衰恶化。相应 治疗上也发生改变。任何治疗措施不应仅仅限于 纠正血液动力学紊乱，还应有干预内分泌激素的 作用，阻断心肌重塑，从而减轻心肌损害，延 缓心衰进展，提高存活率。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南与2018版的区别
2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
与2018版的区别
2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》之间有一些显著的区别。
以下是一些主要的差异：
1. 分类和诊断：2018版指南更新了心力衰竭的分类和诊断流程，强调了早期识别和诊断的重要性。
它还引入了一种新的分类方法，称为“HFpEF（高度左室充盈）”，用于描述那些虽然没有明显的收缩功能障碍，但存在严重的左心室充盈功能障碍的患者。
2. 药物治疗：2018版指南更新了一些药物治疗的推荐，包括ACE抑制剂、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，指南还推荐使用一些新型药物，如利拉鲁肽、托伐普坦等。
3. 心脏再同步化治疗：2018版指南更新了心脏再同步化治疗的推荐，建议在符合条件的患者中使用。
4. 非药物治疗：2018版指南更新了非药物治疗的推荐，包括心脏再同步化治疗、心脏起搏器、左心室辅助装置和心脏移植等。
5. 管理和预防：2018版指南更新了心力衰竭的综合管理和预防方面的推荐，包括生活方式干预、药物治疗、心脏
康复、心理治疗、教育和自我管理等方面的建议。
总之，2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》在心力衰竭的分类、诊断、治疗和综合管理等方面进行了全面更新和改进，以提高心力衰竭的防治水平和促进早期诊断。
中国心力衰竭治疗指南2014
一、一般治疗
（二）监测体质量 ▪每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患 者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。
一、一般治疗
（三）调整生活方式 ▪1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷 过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心 衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相 关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。
一、临床状况评估
(4)生物学标志物: ▪①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级):可用于因呼吸困难 而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。 ▪②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分 层(I类，A级)。 ▪③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用 于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等 指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
心衰概述
▪ 流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因 以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段心衰病死率均高于同 期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（ 13%）。
心衰概述
▪ 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南20141 新指南的基本内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。
新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。
其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。
2 新指南主要修订内容重要的修改要点（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读
一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即 加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量
新亮点
神经内分泌抑制剂 的联合应用
黄金搭档
推荐β阻滞剂+ACEI
可以产生相加好协同应用，注意低血压， 逐步用至目标量或者最大耐受量
孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用
D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、
血液透析、心室辅助装置、心脏移植等
关于NYHA分级与心衰分期的衔接
NYHA心功能分级
ACC/AHA心衰分期 A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病
和心衰症状
B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状
Ⅰ级 有心脏病，无明显活动受限 Ⅱ级 一般体力活动出现心衰症状
C期 有结构性心脏疾病并既往或当前 有心衰症状
有益作用
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
改善 房室同步性
CRT
改善 左右室间同步性
改善 左室内同步性
提出心肌能量代谢药物 部分中药的可行性
曲美托嗪 左卡尼丁 CO Q10
中药（）
心力衰竭的随访管理
定期门诊
奈西立肽--重组人BNP（新活素）
扩张静脉和动脉 减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药 有利尿排Na 安全但不改善预后
左西孟旦
钙增敏剂 每周一次；改善症状还是不错的， 不增加死亡率 注意低血压
伊伐布雷定
主要作用是 减慢心率
使用多种治疗后EF小于35% 并有症状 不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于70次 开始2.5mg bid
急性心衰(2014中国心衰指南)
（2014中国心衰诊断和治疗指南新增部分）
广西医科大学 2014级内科学硕士研究生 关 耀 宗
中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力 衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：106-111.
讲述内容
1、急性心衰概述 2、临床表现
3、评估与监测
The First Affiliated Hospital Of GXMU
急性心衰
急性心衰的评估与监测
生物学标志物检测
1、利钠肽——BNP、NT-proBNP （1）排除诊断：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L （2）诊断标准：年龄（岁） NT-proBNP（ng/L） ＜50 ＞450 50≤Y＜75 ＞900 ≥75 ＞1800 肾功能不全（GFR＜60ml/min） 时应＞1200 （3）预后评估（Ⅰ类，A级）： NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡风险较高； NT-proBNP＞1000ng/L：长期死亡风险较高。 （4）灰值区：介于“排除”与“纳入”标准之间，需结合临床，排除 其它原因所知测定值升高。
The First Affiliated Hospital Of GXMU
急性心衰
急性心衰的药物治疗
基础药物治疗
1、阿片类：主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）。 （1）减轻焦虑和呼吸困难引起的痛苦；被认为时血管扩张剂，减少前 负荷，也减少交感兴奋。 （2）应用期间密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续性 低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。
The First Affiliated Hospital Of GXMU
急性心衰
急性心衰的药物治疗
利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的处理： 1、增加剂量； 2、静脉推注联合静脉滴注； 3、2种及以上利尿剂联合使用； 4、应用增加肾血流的药物，益处尚不明确（Ⅱb类，B级）； 5、纠正水电平衡紊乱。
中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014-(学会)
β受体阻滞剂显著降低心衰病死率及再住院率
A
心血管死亡或住院
B
β受体阻滞剂
安慰剂
心衰死亡或住院 β受体阻滞剂
安慰剂
β受体阻滞剂组显著降低所有患者心血管原因死亡 或住院风险，达27%（P=0.00002）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
C
死亡或心血管住院
D
β受体阻滞剂
随机分组后时间（月） β受体阻滞剂组显著降低所有患者心衰死亡
中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122.
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
– 改善症状: – 防止和延缓心室重构 – 减少住院 – 改善生存率
• 推荐药物治疗
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质 量，减少住院率对于患者和医疗系 统都是非常重要的
• 平均随访41.4个月
• 平均随访15个月
• 结果显示，随访结束时，ACEI组死亡率35.2%，显 • 结果显示，ACEI组死亡率17%，显著低于安慰剂
著低于安慰剂组39.7%，降低死亡风险达16%
组23%，降低总体死亡风险达27%（P=0.002）
（P=0.0036）
1. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302
• 使用方法
– 小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量 倍增1次，滴定剂量和过程需个体化
中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122.
慢性HF-REF常用的ACEI及剂量
2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南更新
中国心衰指南2014 生效日期2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南更新2014版中国心力衰竭（心衰）指南涵盖四大主题：心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰的综合治疗和随访管理；正文分三大部分：临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。
其中，治疗包括中国心衰指南2014 生效日期慢性心衰、舒张性心衰、急性心衰、难治终末期心衰、心衰合并临床情况及右心衰的治疗；临床评估包括临床状况评估和治疗评估。
临床评估涉及心脏病性质及程度判断、心衰程度判断、液体潴留及其严重程度判断、其他生理功能评价，ESC诊断流程与中国临床实际相似，建议借鉴（图1和2）。
治疗评估是指治疗效果、疾病进展及预后的评估。
更新之一：非药物治疗适应证调整——既扩大又严格限制 CRT适应证扩展为窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月，预期生存期>1年者：①NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；②NYHA心功能Ⅱ级及EF≤30%：伴LBBB及QRS≥130ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；③以下情况获益及应用价值不肯定：a.RBBB图形；b.有常规心脏起搏指征，但无CRT其他适应证；c.心房颤动。
ICD则可用于一级预防和二级预防。
更新之二：BNP/NT-proBNP可用于指导心衰治疗心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降≥30%，即显示治疗有效。
如未下降或下降未达标甚至升高，则表明治疗效果不佳，应考虑其他治疗策略，增强治疗力度。
2011ESC年会上报告的1项纳入20项样本量较大、以全因死亡率为终点、随访时间长的RCT临床试验荟萃分析显示，与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；且可评估抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）的治疗剂量。
与基线相比，BNP/NT-proBNP下降≥30％～40%是重要指标。
中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014
中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014二、HF-REF的药物治疗——中药我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。
近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP?水平。
未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。
射血分数保留性心衰的诊断与治疗一．舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等.射血分数保留性心衰的诊断与治疗二．辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。
松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。
（二）判断心衰的程度1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级日常活动无心衰症状；Ⅱ级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级在休息时出现心衰症状。
2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。
（三）判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
（四）其他生理功能评价1.有创的血液动力学检查。
2.心衰的不同步检查。
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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[2,3]。
根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）[4]。
这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级。
心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。
心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
1心Array衰发生发展的各阶段慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。
心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。
本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。
本指南在2007年"慢性心力衰竭诊断治疗指南"[5]和2010年"急性心力衰竭诊断和治疗指南"[6]的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
该指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。
本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平分级，以利于在临床实践中正确选择。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估（一）判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征[7]。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
2．心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。
（1）二维超声心动图及多普勒超声（Ⅰ类，C级）：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量（Ⅰ类，C级）。
不推荐常规反复监测。
推荐采用改良Simpson法，其测量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。
（2）心电图（Ⅰ类，C级）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24 h动态心电图。
（3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等（Ⅰ类，C级），应列为常规。
对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。
（4）生物学标志物：①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT–proBNP）]测定（Ⅰ类，A级）：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP<35 ng/L，NT–proBNP<125 ng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。
利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。
②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层（Ⅰ类，A级）。
③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（Ⅱa类，B级）及半乳糖凝集素–3（Ⅱb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
（5）X线胸片（Ⅱa类，C级）：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
3．心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者，包括：（1）心脏核磁共振（CMR）：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。
经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。
疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
（2）冠状动脉造影：适用于有心绞痛、MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
（4）负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。
对于疑为HF–PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
（5）经食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
（6）心肌活检（Ⅱa类，C级）：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。
（二）判断心衰的程度1．NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险[4,8]。
表2NYHA心功能分级2．6 min步行试验：用于评定患者的运动耐力。
6 min步行距离<150 m为重度心衰，150～450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。
短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。
其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。
（四）其他生理功能评价1．有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。
通常用超声心动图来判断心脏不同步。
二、心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2．6 min步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
3．超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。
4．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致[9,10,11]。
中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低<75岁患者的病死率[12,13]，降低中期（9～15个月）心衰住院风险[14,15]，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（Ⅱa类，B级）。
虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF–PEF存在假性正常的利钠肽水平。
联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。
5．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。
QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值[16]。
QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF–36）[17]。
疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）[18,19]。
哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。
有研究显示SF–36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率[20]。
（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括：（1）症状恶化（NYHA分级加重）；（2）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；（3）因心衰或其他原因需住院治疗；（4）死亡。
病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。
住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。