824事故经过报告14.9.2
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7
三、事故经过
• 大约15点他叫来陈豪、李明、苏昱争三人采用5吨液压车将 高速分散机由北往南移动，按朱海斌分工，陈浩在前方拉液 压车，李明和苏昱争在设备后方推设备，朱海斌站在设备西 侧扶着设备防止倾倒，当液压车往南前行了30cm时，液压车 的前轮卡在楼面小凹槽上，使液压车无法移动，同时，由于 用力不均，致使设备重心偏移，15点10分时，导致高速分散 机向西侧倾倒，由于朱海斌未来得及躲闪，设备倾倒后压在 了朱海斌身上，这时，在同一楼层施工的李耐强听到响声后 跑过来立即向夏光权队长打电话报告，大约15点15分，夏光 权队长赶到进行组织抢救并拨打120急救电话，15点25分120 急救车赶到将朱海斌送往医院抢救，送到金山医院后，经抢 救无效死亡。
无
安全交底记录
设备使用说明书
设备安装位置的吊点
五、整改与防范措施
1、暂停现场所有作业。 2、现场8月25日成立安全培训组、安全隐患排查整改组，针 对本次事故、现场的安全隐患、施工作业人员的安全意识等方 面展开全面整顿工作。 3、安全培训组： 针对8.24事故，对全体施工人员进行一次安全再教育培训， 真正做到安全警钟长鸣。 项目部专门成立了安全培训小组，由吴锦法任组长，陶品德 、楼玉林、刘春华为组员。 针对性的对本次事故通报及宣贯、登高作业、动火作业、临 时用电、受限作业、临边孔洞、交叉作业、起重作业、脚手架 等，进行系统安全培训。
3
总平面示意图
事故发生点： 卷材车间
4
二、人员伤亡情况
受伤部位及伤 害性质 严重
姓名 朱海斌
性别 男
年龄 44
工种 管工
程度
死亡
5
死者身份证
6
三、事故经过
• 2014年8月24日下午1点，朱海斌、陈豪、李明、苏昱争四人 在卷材车间三楼进行管道安装前的准备工作，按计划8月25 日有十几条管线需穿越卷材车间东面墙上的管道预留孔与外 管廊上的管线相连接，当朱海斌发现有一台待安装设备（高 速分散机，位号：G13043A,约1.6吨）正好挡在卷材东面墙 上预留管道安装口前，如果设备不移开，管线将无法安装并 影响第二天的管道安装计划，按职责分工，朱海斌应该告诉 专业设备安装钳工或告诉卷材车间负责技术人员进行协调设 备的移位，但朱海斌本人出于对工作的高度负责及为了不影 响第二天的管道安装工作，想当然的认为设备不是太大太重 ，移动一小段距离不会发生什么事情。
风险评估 E 暴露 程度
6 7
风 D 风险 值
42
C 严重 性
险 级 别
四
法规 符合 性
符合
可能 性
1
以往 是否 发生 事故
控制措施 A 方案审查、 审批和管理 B 安全计 划执行 C 教育 培训 D 监督 检查
√
E 其他
责任 部门
备 注
13 3 13 4 13 5 13 6 13 7 13 8 13 9 14 0 14 1 14 2
朱海斌入场教育登记和门禁卡
朱海斌入场教育试卷和HSE承诺书
朱海斌三级教育安全考试试卷
朱海斌三级教育Leabharlann Baidu和信息登记
朱海斌等四人5分钟安全提示
施工组织设计和施工方案
设备施工方案
HSE实施计划
• （19）文明施工管理规定
– 文明施工是现场安全管理的组成部分，是施工安全的重要保证。设施 标准、行为规范、施工有序、环境整洁是文明施工的目标。设施标准 就是所有施工机具要本质安全，大型施工机械要有产品合格证书和安 全检验报告、小型用电设备要经验收合格贴标才能使用；行为规范就 是所有施工人员要遵章守纪不违章、严格执行华谊集团八大安全管理 禁令；施工有序就是所有作业人员要做好各自的本职工作，不擅自窜 岗换岗、设备设施摆放有序；环境整洁就是施工现场的工程渣土应及 时清理、施工车辆出施工现场应及时冲洗、现场建立清扫制度，及时 对施工现场的场地进行打扫，保持现场环境整洁，做到 工完料净场 地清。
深刻反思
• 树立培训不到位是重大安全隐患的理念，不断完善培训工作 ，提高作业人员安全素质，杜绝人的不安全行为 • 深化隐患排查治理工作，隐患排查和治理既要突出重点，发 现重大隐患，更要全面细致，深挖细找，消除物的不安全状 态 • 认真学习集团公司HSE管理制度，不断完善项目HSE管理体系 • 细化安全管理方案、严格计划管理控制、推行精细化管理
8.24死亡事故经过汇报
上海华谊工程有限公司
2014/9/2
内容
> 事故概况 > 人员伤亡情况 > 事故经过 > 事故原因（初步） > 整改与防范措施
2
一、事故概况
• 项目名称：年产10万吨功能性车辆及预涂卷材系列涂装材料 项目 • 事故发生地点：上海金山第二工业园区涂料项目卷材车间三 楼 • 事故发生时间：2014年8月24日15:10 • 事故伤亡情况：一人死亡 • 事故类别：其他（最终以事故调查报告为准） • 相关单位： –项目总承包方：上海华谊工程有限公司 –施工总承包方：中国化学工程第六建设有限公司
四、事故原因（初步）
• 间接原因： –擅自进行计划外工作 –擅自进行其它专业执行的工作 –对设备结构不了解，作业现场没有进行危险源辨识 –虽然进行了班前5分钟安全提示，但缺乏针对性教育，流 于形式 –对临时放置的未安装设备没有采取保护性措施，没有张 挂警示标识 –施工人员安全意识差、自我保护意识不够
8
设备平面布置示意图
9
现场类似设备图片
事故现场场景
液压车的前轮卡在楼面小凹槽上
朱海斌倒地处
头部
70cm
32cm
腿部
三、事故原因（初步）
• 直接原因： –朱海斌在未通知各管理方的情况下，私自组织陈豪、李 明和苏昱争等三人，采用5吨液压车移动高速分散机，液 压车的前轮卡在楼面小凹槽上，使液压车无法移动，同时 ，由于用力不均，致使设备重心偏移，导致高速分散机向 西侧倾倒，朱海斌未及躲闪，设备倾倒后压在了朱海斌身 上
• 向死者家属表示歉意，我们的安全教育工作、工程管理工作还 有漏洞 • 向集团领导表示歉意，我们的工作没有做好，给你们添麻烦了 • 向业主单位表示歉意，我们的工作辜负了你们的信任 • 希望集团领导不要处罚精细化工有限公司，处罚我们总承包公 司，因为我们是工程总承包单位，承担工程管理所有职责。
对不起！！！
五、整改与防范措施
4、安全隐患排查整改组 安全隐患排查整改组自8月26日上午起，组织现场所有专职安 全管理人员、施工经理、电气工程师、维修电工等18人，分区 域落实责任人，对场内施工用电、洞口临边、待装设备安全性 、登高设施及现场环境等五大方面，开展全面安全排查和隐患 整改。计划8月底前必须全部完成各项隐患整改。 5、吸取教训，举一反三，通知公司所有现场通报事故情况， 组织安全隐患排查。 6、成立事故善后处理组，认真做好死亡者家属的安抚工作， 务必在最短时间内落实好善后事宜 。
HSE实施计划——危险源辨识、风险分析和控制措施
序 号 危险 危险源 L 活动区 域
设备安装不稳或不符合 要求 金属外壳未接地 电焊机未装二次侧空载 降压保护器及触电保护 器 需有操作证作业设备,施 工人员无证作业 施工人员违规操作 设备管理不符合要求,无 检查保养 设备无防雨设施 动火作业管理制度不符 合要求 动火作业人员无证作业 无监火人员 6 0．5 3 6 7 7 126 21 三 四 符合 符合 无 无 √ √ √ √ 1 3 6 6 7 7 42 126 四 三 符合 符合 无 无 √ √ √ √ 施工现场 HSE 应 急准备和 响应管理 规定 施工 现场 3 6 7 126 三 符合 无 √ √ 6 3 7 126 三 符合 无 √ √ 3 3 7 63 四 符合 无 √ √ 施工现场 HSE 管 理规定 现场项目 部 1 1 6 6 15 3 90 18 三 五 符合 符合 无 无 √ √
血的教训!
生命的代价!
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三、事故经过
• 大约15点他叫来陈豪、李明、苏昱争三人采用5吨液压车将 高速分散机由北往南移动，按朱海斌分工，陈浩在前方拉液 压车，李明和苏昱争在设备后方推设备，朱海斌站在设备西 侧扶着设备防止倾倒，当液压车往南前行了30cm时，液压车 的前轮卡在楼面小凹槽上，使液压车无法移动，同时，由于 用力不均，致使设备重心偏移，15点10分时，导致高速分散 机向西侧倾倒，由于朱海斌未来得及躲闪，设备倾倒后压在 了朱海斌身上，这时，在同一楼层施工的李耐强听到响声后 跑过来立即向夏光权队长打电话报告，大约15点15分，夏光 权队长赶到进行组织抢救并拨打120急救电话，15点25分120 急救车赶到将朱海斌送往医院抢救，送到金山医院后，经抢 救无效死亡。
无
安全交底记录
设备使用说明书
设备安装位置的吊点
五、整改与防范措施
1、暂停现场所有作业。 2、现场8月25日成立安全培训组、安全隐患排查整改组，针 对本次事故、现场的安全隐患、施工作业人员的安全意识等方 面展开全面整顿工作。 3、安全培训组： 针对8.24事故，对全体施工人员进行一次安全再教育培训， 真正做到安全警钟长鸣。 项目部专门成立了安全培训小组，由吴锦法任组长，陶品德 、楼玉林、刘春华为组员。 针对性的对本次事故通报及宣贯、登高作业、动火作业、临 时用电、受限作业、临边孔洞、交叉作业、起重作业、脚手架 等，进行系统安全培训。
3
总平面示意图
事故发生点： 卷材车间
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二、人员伤亡情况
受伤部位及伤 害性质 严重
姓名 朱海斌
性别 男
年龄 44
工种 管工
程度
死亡
5
死者身份证
6
三、事故经过
• 2014年8月24日下午1点，朱海斌、陈豪、李明、苏昱争四人 在卷材车间三楼进行管道安装前的准备工作，按计划8月25 日有十几条管线需穿越卷材车间东面墙上的管道预留孔与外 管廊上的管线相连接，当朱海斌发现有一台待安装设备（高 速分散机，位号：G13043A,约1.6吨）正好挡在卷材东面墙 上预留管道安装口前，如果设备不移开，管线将无法安装并 影响第二天的管道安装计划，按职责分工，朱海斌应该告诉 专业设备安装钳工或告诉卷材车间负责技术人员进行协调设 备的移位，但朱海斌本人出于对工作的高度负责及为了不影 响第二天的管道安装工作，想当然的认为设备不是太大太重 ，移动一小段距离不会发生什么事情。
风险评估 E 暴露 程度
6 7
风 D 风险 值
42
C 严重 性
险 级 别
四
法规 符合 性
符合
可能 性
1
以往 是否 发生 事故
控制措施 A 方案审查、 审批和管理 B 安全计 划执行 C 教育 培训 D 监督 检查
√
E 其他
责任 部门
备 注
13 3 13 4 13 5 13 6 13 7 13 8 13 9 14 0 14 1 14 2
朱海斌入场教育登记和门禁卡
朱海斌入场教育试卷和HSE承诺书
朱海斌三级教育安全考试试卷
朱海斌三级教育Leabharlann Baidu和信息登记
朱海斌等四人5分钟安全提示
施工组织设计和施工方案
设备施工方案
HSE实施计划
• （19）文明施工管理规定
– 文明施工是现场安全管理的组成部分，是施工安全的重要保证。设施 标准、行为规范、施工有序、环境整洁是文明施工的目标。设施标准 就是所有施工机具要本质安全，大型施工机械要有产品合格证书和安 全检验报告、小型用电设备要经验收合格贴标才能使用；行为规范就 是所有施工人员要遵章守纪不违章、严格执行华谊集团八大安全管理 禁令；施工有序就是所有作业人员要做好各自的本职工作，不擅自窜 岗换岗、设备设施摆放有序；环境整洁就是施工现场的工程渣土应及 时清理、施工车辆出施工现场应及时冲洗、现场建立清扫制度，及时 对施工现场的场地进行打扫，保持现场环境整洁，做到 工完料净场 地清。
深刻反思
• 树立培训不到位是重大安全隐患的理念，不断完善培训工作 ，提高作业人员安全素质，杜绝人的不安全行为 • 深化隐患排查治理工作，隐患排查和治理既要突出重点，发 现重大隐患，更要全面细致，深挖细找，消除物的不安全状 态 • 认真学习集团公司HSE管理制度，不断完善项目HSE管理体系 • 细化安全管理方案、严格计划管理控制、推行精细化管理
8.24死亡事故经过汇报
上海华谊工程有限公司
2014/9/2
内容
> 事故概况 > 人员伤亡情况 > 事故经过 > 事故原因（初步） > 整改与防范措施
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一、事故概况
• 项目名称：年产10万吨功能性车辆及预涂卷材系列涂装材料 项目 • 事故发生地点：上海金山第二工业园区涂料项目卷材车间三 楼 • 事故发生时间：2014年8月24日15:10 • 事故伤亡情况：一人死亡 • 事故类别：其他（最终以事故调查报告为准） • 相关单位： –项目总承包方：上海华谊工程有限公司 –施工总承包方：中国化学工程第六建设有限公司
四、事故原因（初步）
• 间接原因： –擅自进行计划外工作 –擅自进行其它专业执行的工作 –对设备结构不了解，作业现场没有进行危险源辨识 –虽然进行了班前5分钟安全提示，但缺乏针对性教育，流 于形式 –对临时放置的未安装设备没有采取保护性措施，没有张 挂警示标识 –施工人员安全意识差、自我保护意识不够
8
设备平面布置示意图
9
现场类似设备图片
事故现场场景
液压车的前轮卡在楼面小凹槽上
朱海斌倒地处
头部
70cm
32cm
腿部
三、事故原因（初步）
• 直接原因： –朱海斌在未通知各管理方的情况下，私自组织陈豪、李 明和苏昱争等三人，采用5吨液压车移动高速分散机，液 压车的前轮卡在楼面小凹槽上，使液压车无法移动，同时 ，由于用力不均，致使设备重心偏移，导致高速分散机向 西侧倾倒，朱海斌未及躲闪，设备倾倒后压在了朱海斌身 上
• 向死者家属表示歉意，我们的安全教育工作、工程管理工作还 有漏洞 • 向集团领导表示歉意，我们的工作没有做好，给你们添麻烦了 • 向业主单位表示歉意，我们的工作辜负了你们的信任 • 希望集团领导不要处罚精细化工有限公司，处罚我们总承包公 司，因为我们是工程总承包单位，承担工程管理所有职责。
对不起！！！
五、整改与防范措施
4、安全隐患排查整改组 安全隐患排查整改组自8月26日上午起，组织现场所有专职安 全管理人员、施工经理、电气工程师、维修电工等18人，分区 域落实责任人，对场内施工用电、洞口临边、待装设备安全性 、登高设施及现场环境等五大方面，开展全面安全排查和隐患 整改。计划8月底前必须全部完成各项隐患整改。 5、吸取教训，举一反三，通知公司所有现场通报事故情况， 组织安全隐患排查。 6、成立事故善后处理组，认真做好死亡者家属的安抚工作， 务必在最短时间内落实好善后事宜 。
HSE实施计划——危险源辨识、风险分析和控制措施
序 号 危险 危险源 L 活动区 域
设备安装不稳或不符合 要求 金属外壳未接地 电焊机未装二次侧空载 降压保护器及触电保护 器 需有操作证作业设备,施 工人员无证作业 施工人员违规操作 设备管理不符合要求,无 检查保养 设备无防雨设施 动火作业管理制度不符 合要求 动火作业人员无证作业 无监火人员 6 0．5 3 6 7 7 126 21 三 四 符合 符合 无 无 √ √ √ √ 1 3 6 6 7 7 42 126 四 三 符合 符合 无 无 √ √ √ √ 施工现场 HSE 应 急准备和 响应管理 规定 施工 现场 3 6 7 126 三 符合 无 √ √ 6 3 7 126 三 符合 无 √ √ 3 3 7 63 四 符合 无 √ √ 施工现场 HSE 管 理规定 现场项目 部 1 1 6 6 15 3 90 18 三 五 符合 符合 无 无 √ √
血的教训!
生命的代价!
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