腹腔高压与腹腔间

1．腹腔高压对胃肠道的影响 胃肠道是对IAH升高最敏感、受IAH、ACS影响最 早的器官。动物模型进行连续性观察发现，当IAP达 10mmHg时，小肠粘膜血流灌注即减少17%；IAP达 20mmHg时血流灌注减少36%；IAP达40mmHg时血 流灌注减少67%，而此时肠系膜上动脉血流减少69%， 胃组织血流减少45%。在维持平均动脉压正常的情况 下，IAP升高至25mmHg并持续60分钟，可导致肠粘 膜血流量减少63%，还可引起细菌易位至肠系膜淋巴 结。当IAP＞20mmHg时肠道通透性显著增加，门静脉 血内毒素含量可显著升高，肠道细菌可易位至肠系膜 淋巴结及肝脏。
二、腹腔高压的病理生理学改变
3．腹腔高压对循环系统的影响 IAH和ACS对心血管的直接影响一方面表现在回心 血量及CO的减少，其次是由于IAP增高导致膈肌抬高， 可使胸腔内压显著升高，压力传导至心脏和中心静脉 系统，导致CVP、肺动脉压、PAWP测量读数升高。 当IAP达10mmHg时，胸腔内压升高，回心血量减少， 前负荷下降，心脏顺应性下降，收缩力减弱；同时心 脏后负荷显著增加，导致CO进一步降低，心率代偿性 地增快。由于CVP等血流动力学参数已不能准确反映 血容量状况，如果未注意到IAP的影响，液体复苏往往 延误治疗。
四、腹腔间室综合征的预防
液体复苏过程中，在维持尿量、CO等基本 稳定的前提下，尽量减少液体尤其是晶体输注 量可减少由于脏器水肿、血管内液体向组织间 隙渗漏增加导致的IAP增高趋势。对于可疑ACS， 尤其是大量液体复苏的患者，应常规监测ICP。
四、腹腔间室综合征的预防
ACS中部分是因为强行关腹所致。在手术后甚至 在手术过程中，应当注意监测IAP。手术过程中当关腹 困难时应放弃强行关腹，当存在ACS危险因素时，强 行全层关腹时ACS发生率为80%， ARDS或MODS的 发生率为90%；而此时如仅缝合皮肤则ACS的发生率 降为24%，ARDS或MODS的发生率为36%；而以无 菌塑料袋缝合于腹壁腹腔临时关闭，则ACS的发生率 仅为不到20%，ARDS或MODS的发生率为40%左右。 当存在发生ACS的风险时，应全层缝合而不是分层缝 合腹壁，当需要腹腔减压时可迅速拆除缝线，及时有 效降低IAP。
二、腹腔高压的病理生理学改变
3．腹腔高压对循环系统的影响 此外，当IAP增高到40mmHg时，腹腔动脉、 肠系膜上动脉和肾动脉血流量也明显减少。IAP 的升高可直接压迫下腔静脉和门静脉，使下肢 回心血量明显减少，静脉血栓形成的危险性增 加，促使四肢水肿的形成。
二、腹腔高压的病理生理学改变
4．腹腔高压对肾脏的影响 ACS可导致肾功能障碍，主要表现为少尿或无尿、 氮质血症。有关报道，当IAP升高至15～20mmHg时 即出现少尿；达30mmHg时即出现无尿。腹腔高压对 肾脏功能损害的机理目前尚未完全明了，通常认为， IAH时肾脏灌注压下降，肾动脉血流明显减少，而肾静 脉压及肾血管阻力明显增加，引起肾皮质、肾小球血 流减少，肾小球滤过率下降，出现少尿甚至无尿。此 外，IAH影响肾功能的机理还可能包括输尿管直接受压、 肾实质受压、肾静脉受压，肾素/血管紧张素和醛固酮 等分泌增加导致水钠潴留等。
五、腹腔高压和腹腔间室综合症的 监测
3．腹腔灌注压（Abdominal perfusion pressure，APP） APP定义为平均动脉压与腹腔内压的差值，即： APP=MAP-IAP，腹腔灌注压考虑到了平均动脉压和静 脉阻力，比单独的腹腔压力更准确反映腹腔内脏器灌注 的情况，有研究表明，与IAP比较，APP是更好的预后 指标。还有研究表明，APP可能是很好的液体复苏的终 点指标，维持APP＞60mmHg以上，可以提高患者患者 的生存率。早期应用升压药物，将APP提高到60mmHg 以上，可以减轻腹腔脏器的低灌注，同时避免输入过多 的液体，加重内脏水肿，增加IAP。如果经液体复苏和 升压药物的治疗，APP依然难以维持在50～60mmHg， 提示患者预后不佳，可能需要剖腹减压。
腹腔高压与腹腔间室 综合征
2008年的一项ICU前瞻性调查表明， 31%患者患者入ICU时就存在腹腔高压 （IAH），33％患者患者在入ICU后发展 为腹腔高压，腹腔高压是影响ICU患者 患者病死率的独立影响因素，并且与器 官功能衰竭（特别是呼吸功能障碍和肾 功能障碍）和ICU住院时间长短息息相 关，越来越引起我们的关注。
四、腹腔间室综合征的预防
其他的预防措施还包括腹腔出血时选择合 适的腹腔填塞材料和方法避免过度填塞，脏器 移植时选择合适的供体器官、及时纠正休克、 凝血功能障碍等。对于腹裂或腹壁巨大切口疝 的患者采取分期关腹手术有助于减少术后 IAH/ACS的发生。 当有ACS趋势时，保持胃肠减压通常显得 尤为重要。
三、腹腔间室综合征的诊断
病史和体征对ACS的诊断提供有价值的线索。 大多数患者都有严重腹部创伤史或手术史，有严 重腹腔疾病，如腹主动脉瘤和肠梗阻病史，腹腔 感染，凝血功能障碍腹腔出血、行腹腔填塞等； 少数则有如APACHEⅡ积分较高、大量液体复苏、 大面积烧伤、颅脑损伤等高危因素存在。体征随 病情发展而有所区别。临床上有下述表现者往往 提示可能存在ACS：①急性腹胀和腹壁紧张；② 液体复苏后心率加快和（或血压下降；③气道峰 压逐步增加、出现低氧血症必须增加吸入氧浓度； ④出现少尿或无尿，液体复苏后应用利尿剂无效。
五、腹腔高压和腹腔间室综合症的 监测
1．腹腔内压的监测 尽管目前有多种多样的监测方法，比如： 直接穿刺腹腔测压、经胃、结肠、膀胱、子宫、 下腔静脉等间接压力的测定，但是当前在世界 范围内最为普遍应用的，同时最简单和重复性 最好的依然是间接膀胱压测定。 膀胱压监测的方法为：完全平卧位、腹肌无 收缩情况下、以腋中线水平为零点，膀胱内注 入最多25ml生理盐水，在呼气末读数、并以 mmHg表示。
五、腹腔高压和腹腔间室综合症的 监测
4．右心室舒张末期容积指数（RVEDVI)和全 心舒张末期容积指数（GEDVI) 研究表明，腹腔高压时，RVEDVI和 GEDVI因为胸腔压力增高、心室顺应性下 降，患者压力指标和容量指标结合分析能 够更准确地评价患者的容量状态。血流动 力学中的动态指标也可以为我们提供重要 的线索，因此要充分重视这些指标给我们 提供的信息。
二、腹腔高压的病理生理学改变
7．腹腔高压对机体炎症介质的影响 IAP急剧升高后与单纯休克相比机体应激反 应加重，导致全身炎症反应进一步加剧，炎症 介质大量释放是导致ACS后多器官功能障碍的 重要原因。
三、腹腔间室综合征的诊断
ACS的诊断通常包括：①IAP≥20mmHg (有/ 无 腹腔灌注压＜60mmHg)；②出现一个或一个 以上IAH相关的新器官功能障碍/衰竭。
六、腹腔间室综合征的处理
1．非手术措施降低腹腔压力 （1）减少腹腔内容物：胃肠减压、导泻、肛管减压可以 显著降低腹腔压力。在胃肠动力障碍引起的病例，胃肠 动力药物如胃复安、莫沙必利有助于胃肠功能的恢复。 最近的研究表明，生长抑素不仅可以减少胃肠道消化液 分泌从而降低IAP，还可以通过抑制中性粒细胞浸润而 减轻腹内脏器再灌注时的氧化损伤。 （2）减少腹腔内液体集聚：CT或超声引导下经皮穿刺引 流腹水和腹膜后液体集聚可显著降低腹腔压力，腹腔内 积血、血肿和脓肿的穿刺引流对降低腹腔压力同样重 要。 （3）减少机体液体负荷：在维持循环有效灌注的前提下， 限制液体，使用人工或天然胶体，使用利尿剂，纠正或 减轻液体的正平衡，有助于减轻腹腔压力。有研究尝试 CRRT治疗ACS取得好的效果。
一、腹腔高压的定义
4．腹腔间室综合征的分类 原发ACS：原发于腹腔盆腔区域疾病而导 致的腹腔间室综合征，通常需要早期外科或放 射介入干预。 继发ACS：由非腹腔盆腔区域疾病而导致的 腹腔间室综合征。 复发ACS：前期原发/继发的ACS，经外科/ 内科处理缓解后重新发展而来的ACS。
二、腹腔高压的病理生理学改变
六、腹腔间室综合征的处理
2．剖腹减压手术 尽管剖腹减压是ACS时唯一的确定性的治 疗措施，但其适应症和时机没有被确定。有学 者认为当IAP＞25mmHg时通常要考虑行腹部减 压术；而当IAP＞35mmHg时，应当立即进行腹 部减压手术。也有研究表明，如果保守治疗不 能维持腹腔灌注压在50～60mmHg，提示需要 开腹减压。虽然，剖腹减压手术有很多并发症， 但当器官功能或全身情况进行性恶化而非手术 治疗不能有效缓解ACS时，剖腹减压则成为重 要的治疗手段。
二、腹腔高压的病理生理学改变
1．腹腔高压对胃肠道的影响 当IAP＞20mmHg时肠道通透性显著增加，门静脉血内 毒素含量可显著升高，肠道细菌可易位至肠系膜淋巴 结及肝脏。而且，IAP升高除了降低动脉血流之外，还 直接压迫肠系膜静脉，从而造成静脉高压。IAP增高可 使肠壁淋巴回流明显下降，组织间隙水肿和肠壁毛细 血管压力增加使内脏水肿进一步加剧，从而进一步加 重IAP，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少， 组织缺血，肠粘膜屏障受损，发生细菌易位，造成远 隔脏器的功能衰竭。严重的腹内高压还会导致肠道缺 血和梗死。
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二、腹腔高压的病理生理学改变
2．腹腔高压对呼吸系统的影响 随着IAP的升高，胸腔和腹腔是相连的两个 腔隙，IAH通过膈肌直接将压力传导给胸腔或通 过膈肌头侧的上抬传导给胸部，使胸腔内压升 高，肺实质被压缩，肺容积减少，肺泡膨胀不 全，肺毛细血管氧输送减少，肺血管阻力增加。 肺内分流指数增加，通气/血流比值失调，二氧 化碳呼出减少，肺泡死腔增加，气道峰压及平 均气道压明显增加，肺部感染机会增多。主要 表现为高通气阻力、低氧血症及高碳酸血症。
五、腹腔高压和腹腔间室综合症的 监测
2．监测CVP和PAWP的校正 腹腔高压时，腹腔压力通过膈肌传导到 胸腔，使胸腔内压力（ITP）增高，直接导 致反应心脏充盈的压力监测指标，如CVP 和PAWP“错误”升高，用常规的临床思维 解读此时的血流动力学参数常导致患者容 量不足。因此，必须考虑对监测的读数进 行腹腔压力的校正。
二、腹腔高压的病理生理学改变