医疗保险付费方式与费用控制60
医保费用的有效控制与管理
医保费用的有效控制与管理医保费用的控制与管理是医疗保险制度的重要组成部分，对于保障人民健康，维护社会稳定，促进社会公平正义具有重要的意义。
管理好医保费用，可以提高医疗保险基金的使用效率，也可以防止医疗资源的浪费。
以下是几种针对医保费用进行有效控制与管理的策略。
1. 建立完善的医保费用审核制度医保费用审核制度是控制医保费用的重要手段。
通过设立专门的审核机构和制定严格的审核标准，可以有效地防止医保基金的滥用和浪费。
2. 实行医保定点采购制度医保定点采购制度可以有效地控制药品和医疗服务的价格，防止价格过高导致医保基金的过度消耗。
同时，它也可以通过竞争机制，推动医疗机构提高服务质量。
3. 优化医保支付方式目前，我国的医保支付方式主要有按服务项目付费、按病种付费、按床日付费等。
我们可以根据实际情况，灵活选择适合的支付方式，以实现医保费用的有效控制。
4. 强化医保信息系统建设医保信息系统是医保费用控制的重要工具。
通过建立完善的医保信息系统，可以实现医保费用的实时监控，及时发现问题，提高医保费用的管理效率。
5. 提高公众对医保的认知度通过开展医保知识的普及活动，提高公众对医保制度、医保政策的认知度，可以引导公众合理使用医疗资源，防止医保基金的浪费。
以上五个策略都是针对医保费用进行有效控制与管理的重要手段，但是他们不能孤立地进行。
我们需要结合实际情况，综合运用这些策略，才能实现医保费用的有效控制与管理。
在未来，随着我国社会经济的发展，医保制度也将不断完善，医保费用的控制与管理也将更加科学、合理。
我们有理由相信，我国的医保制度将能够更好地服务于人民，维护社会稳定，促进社会公平正义。
医疗保险付费方式改革
医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。
目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。
然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。
首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。
其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。
此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。
为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。
按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。
这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。
此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。
其次，建立医疗保险统一支付平台。
通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。
同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。
此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。
通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。
同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。
最后，加强医保基金的监管和审计。
医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。
国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。
总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。
医疗保险付费方式和费用控制
医疗保险付费方式和费用控制医疗保险是一种保障个人或家庭在患病或医疗费用方面的负担的保险方式。
根据不同的国家和地区，医疗保险的付费方式和费用控制方式也有所不同。
本文将重点探讨医疗保险的付费方式和费用控制的常见做法。
首先，医疗保险的付费方式主要包括个人缴费和雇主缴费、政府补贴等方式。
在一些国家，个人和雇主各自承担一部分保险费用，从而实现共同分担风险的目的。
这种方式可以鼓励个人和雇主对自身健康的重视，并激励个人和雇主采取积极的健康管理措施，从而降低医疗保险的风险和费用。
其次，医疗保险的费用控制主要包括保险费率控制、医疗费用审核和医疗行为管理等方式。
保险费率控制是指对医疗保险费率的制定和调整进行监管，以防止过高的保费对个人和企业造成负担过重的情况。
医疗费用审核是指对医疗费用进行核查和审核，以防止虚假报销和医保欺诈行为的发生。
医疗行为管理是指对医疗服务的监督和管理，以防止不必要的医疗行为和滥用医疗资源。
除了以上的付费方式和费用控制措施外，一些国家还采取了更为严格的费用控制策略。
例如，一些国家对医疗服务提供商进行价格管控，限制医疗手术费用的水平，从而降低医疗保险的费用。
此外，一些国家还采取了定点医院制度，规定了医疗保险参保人员只能在指定的医院就诊，以降低医疗保险费用和保证医疗服务的质量。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制也面临一些挑战和争议。
首先，医疗保险费用的增加可能对个人和企业的经济负担产生较大压力。
其次，医疗保险费用的控制需要建立完善的监管机制和管理体系，以保证资源的合理配置和医保的可持续性发展。
此外，医疗保险的费用控制还需要与医疗服务的质量和效果相结合，以实现保险的价值和效果。
综上所述，医疗保险的付费方式和费用控制对于保障个人和家庭的医疗需求和提高医疗服务的质量具有重要意义。
通过个人和雇主共同分担风险的付费方式和合理的费用控制措施，可以实现医疗保险的可持续发展和保障医疗服务的可及性。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制还需要不断完善和优化，以适应不同国家和地区的医疗保险发展需求。
医疗保险付费方式与费用控制60
医疗保险付费方式与费用控制60医疗保险是为了帮助个人和家庭应对医疗费用而设立的一种保险制度。
医疗保险的付费方式和费用控制重要性不言而喻，对于保险公司、政府和个人来说都具有重大意义。
本文将对医疗保险的付费方式和费用控制进行详细分析和讨论。
首先，医疗保险的付费方式多种多样，常见的有以下几种：1.个人付费：个人根据自身情况和需求选择保险计划，并根据保险公司的要求支付相应的保险费用。
个人付费的方式简单灵活，可以根据个人经济能力来选择适合自己的保险计划。
2.雇主付费：许多雇主为员工提供医疗保险作为福利，雇主负责支付员工的保险费用。
这种方式可以提高员工的福利待遇，吸引和留住优秀的员工。
3.政府付费：一些国家或地区的政府为居民提供免费或低费用的医疗保险。
政府通过纳税、政府基金等方式来筹集资金，以支付医疗保险的费用。
这种方式对于贫困人口和弱势群体非常重要，可以确保他们获得基本的医疗保障。
4.共同付费：这种方式通常是指个人和雇主或政府共同分担医疗保险费用。
个人支付一部分费用，雇主或政府支付另一部分费用。
这种方式既能保证个人的能力和责任，又能减轻个人的负担和风险。
除了付费方式，医疗保险还需要进行费用控制，以保证医疗保险的可持续性和公平性。
费用控制主要包括以下几个方面：1.调整医疗费用：医疗保险公司可以与医疗机构和医生签订合同，确定医疗费用的价格和支付标准。
通过调整医疗费用，可以实现医疗费用的合理性和可控制性。
2.引入诊疗指南和标准：医疗保险公司可以制定和引入诊疗指南和标准，规范医生开药、检查和治疗的行为。
通过遵循诊疗指南和标准，可以避免不必要的医疗消费和费用浪费。
3.引入先进的医疗技术和设备：通过引入先进的医疗技术和设备，可以提高医疗服务的效率和质量，减少医疗费用的浪费和滥用。
4.鼓励预防和健康促进：医疗保险公司可以通过政策引导和经济激励的方式，鼓励人们注重健康和预防，减少疾病的发生和医疗费用的支出。
5.加强监管和追责：医疗保险公司可以加强对医疗机构和医生的监管，建立追责机制，对医疗费用的虚报和滥用进行严厉打击，保证医疗费用的合理性和公平性。
医疗保险的费用控制
完善工作方案
根据总结的经验教训，完善医疗 保险费用控制工作方案，提高工 作的科学性和有效性。
持续推进改革创新
积极探索新的医疗保险费用控制 模式和方法，不断推进改革创新 ，提高医疗保险制度的可持性 和稳定性。
06
总结与展望：未来医疗保 险费用控制趋势预测
当前工作成果回顾及总结
医疗保险费用增长得到有 效控制
近年来，国产医疗器械和药品的质量不断提升，部分产品 已达到或接近国际先进水平。
进口替代优势
使用国产优质产品替代进口产品，可以降低采购成本，提 高医疗保障水平。
政策扶持和推广应 用
国家出台相关政策扶持国产医疗器械和药品的发展，加强 其推广应用力度。
05
监管评估和持续改进机制 构建
建立健全监管评估指标体系
制定整改方案
根据评估结果，针对存在的问题制定具体的整改方案 ，明确整改目标和措施。
落实整改责任
明确整改责任部门和责任人，确保整改工作得到有效 落实。
加强跟踪督导
对整改工作进行跟踪督导，确保整改措施得到切实执 行并取得实效。
总结经验教训并持续改进工作方案
及时总结经验教训
对医疗保险费用控制工作进行全 面总结，提炼经验教训，为今后 的工作提供借鉴。
高值医用耗材管理策略探讨
耗材分类管理
对高值医用耗材进行分类管理，明确各类耗材的采购、使 用和管理要求。
严格准入和监管
加强高值医用耗材的准入和监管，确保其安全、有效、经 济、合理。
鼓励创新和使用国产产品
鼓励医疗器械创新，推动国产高值医用耗材的研发和应用 。
鼓励使用国产优质产品替代进口
国产产品质量提升
创新支付方式和结算模式改革尝试
推行按病种付费
医疗保险费用如何合理控制
医疗保险费用如何合理控制医疗保险作为一项重要的社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的保障，减轻患病时的经济负担。
然而，随着医疗技术的不断进步、人口老龄化加剧以及医疗需求的增长，医疗保险费用也呈现出快速上升的趋势。
如何合理控制医疗保险费用，成为了一个亟待解决的重要问题。
首先，加强预防保健工作是控制医疗保险费用的重要环节。
预防胜于治疗，通过普及健康教育、推广健康生活方式、加强疫苗接种等措施，可以降低疾病的发生率。
例如，鼓励人们合理饮食、适量运动、戒烟限酒，能够有效预防心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生。
同时，定期进行健康体检，早期发现疾病并及时治疗，也能避免病情恶化，减少后续高额的医疗费用支出。
医疗服务提供者的行为对医疗保险费用有着直接的影响。
因此，规范医疗服务行为至关重要。
建立科学合理的医疗服务质量评估体系，对医疗机构和医务人员的诊疗行为进行监督和评估。
严格控制不必要的检查和治疗项目，避免过度医疗。
同时，加强对医疗机构的费用监管，防止乱收费、高收费现象的发生。
对于违规行为，要给予严肃的处罚，以维护医疗服务市场的正常秩序。
优化医疗资源配置也是控制医疗保险费用的关键。
在一些地区，医疗资源分布不均衡，导致患者集中涌向大城市的大医院，造成医疗资源的浪费和费用的增加。
政府应加大对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，引导患者合理分流，实现小病在基层、大病到医院的有序就医格局。
此外，还可以通过建立医疗联合体、远程医疗等方式，促进医疗资源的共享和优化利用。
推进医疗支付方式改革是控制医疗保险费用的有效手段。
传统的按项目付费方式容易导致医疗服务提供者为追求收入而增加服务项目和费用。
采用按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，可以激励医疗机构主动控制成本，提高医疗服务效率。
例如，按病种付费可以明确每种疾病的治疗费用标准，避免医疗机构过度治疗和收费。
药品费用在医疗保险费用中占据较大比重，加强药品管理势在必行。
政府应加强对药品生产、流通环节的监管，控制药品价格。
5医疗保险与医疗费用控制【82页】
息。
35
最高限额：
35岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360元， 35至44之间的限额为420元， 45岁及以上最高缴纳限额480元。
个人保健户口存款规定最高限额为19，000元，超出的部分转入公积金 普通帐户。
36
最低限额：
主要来自雇主和雇 卫生与人类服
员缴纳的社会保险 务部社会保障
税中的1.45%
署直接管理
住院和住疗养院 以及接受专职护 士服务的康复费 用；社保基金支380Biblioteka 万人老人付80%
社会 医疗 保险
医疗 救助 制度
《安全法》规定 对低收入、失业 和残疾人群等
所得税；联邦（ 50%）、州 (35%)和市(15%) 共同负担
私人 医疗 保险
全体 公民
自愿购 买者。( 占总人 口的 20%)
实行政府统一 免费门诊 医疗服务分中
政 府 税 收
管理。卫生部 是英国医疗制 度的最高权力 机构，下设地 区和地段卫生
医疗、住 院医疗和 药品，但 要自付挂 号费。
央、地区和地 段初级三级组 织。初级也称 家庭或通科医 生服务。全国
局，共三级。
的雇员、无固定收入的雇 员 ， 政 府 费 率 由 各 险 机 构 ； 医生；诊
员配偶和子女、退休人员 不 拨 款 。 经 办 机 构 保 险 机 构 所治疗和
、失业者、自雇人员、义 全 国 没 有 自 行 确 定 与 医 疗 服 住院治疗
务兵、大学生和就业前的 实习生。
统一的保 费率(平均
。 鼓 励 竞 务 提 供 方 分开。病 争 。 经 办 签 订 合 同 人首先到
27
2、美国模式
按成本补偿 按服务补偿
限额消费
医保费用控制制度
城镇职工基本医疗保险制度：实行社会统筹和个人账户相结合的缴费模式，通过报销比例和起付线等措施控制费用。
城镇居民基本医疗保险制度
针对非就业居民的医疗保险制度，通过政府补贴和个人缴费相结合的方式控制费用。
新农合制度
针对农村居民的医疗保险制度，通过政府补贴和个人缴费相结合的方式控制费用。
国内外医保费用控制实践的比较分析
要点一
要点二
政策协同
社会治理将与医保政策协同作用，通过制定合理的税收政策、鼓励健康生活方式等手段，降低医保费用支出。
社会治理在医保费用控制中的作用与前景
05
结论：总结医保费用控制的重要性和必要性
Chapter
医保费用控制制度包括医保目录管理、支付方式改革、定点医疗机构协议管理等多个方面，对于规范医疗行为、提高医疗质量、促进医疗卫生事业健康发展具有积极作用。
医保费用的来源主要包括医保基金、参保人员个人缴费、政府补贴等。
医保费用来源
医保费用的定义与来源
医保费用控制必要性
随着人口老龄化、医疗技术的进步以及医疗需求的增长，医保费用快速上涨，医保基金面临压力，因此控制医保费用成为必要措施。
医保费用控制重要性
通过控制医保费用，可以保障医保基金的可持续性和稳定性，同时减轻参保人员的经济负担，提高医疗保障水平。
医保监管力量不足，存在不合理诊疗行为和欺诈行为。
医保费用控制中的问题与挑战
医保费用控制中的问题与挑战
04
医保费用控制的前景展望
Chapter
精细化
随着大数据和人工智能技术的发展，医保费用控制将更加精细，能够更准确地识别欺诈和滥用行为，提高管理效率。
全面覆盖
随着医保制度的不断完善，医保费用控制将覆盖更广泛的人群和医疗服务，包括长期护理、特殊疾病等，确保公平性和可持续性。
医疗保险主要付费方式的比较和分析
医疗保险主要付费方式的比较和分析医疗保险是一种金融工具，旨在减轻个人或家庭因医疗费用而面临的经济负担。
医疗保险的付费方式有多种，每种方式都有其优势和缺点。
下面将对其中几种主要的付费方式进行比较和分析。
首先，传统的费用分摊方式是医疗保险的主要付费方式之一、这种方式要求每个投保人根据其个人需求和能力支付一定的保费，保险公司将根据投保人的健康状况和风险等级来确定保费的金额。
根据这种方式，保险公司将承担一定的风险，并根据保险合同的约定来支付医疗费用。
这种方式的优势是可以根据个人的风险水平来确定保费的金额，保证了公平性和可持续性。
然而，缺点是可能存在信息不对称和道德风险，即投保人可能不会履行其在合同中的义务，从而增加了保险公司的风险和成本。
其次，预付费方式是另一种常见的医疗保险付费方式。
在这种方式下，投保人需要提前支付一定的保费，并获得一定的医疗服务。
这种方式的优势是可以提前预算和支付医疗费用，减轻了突发疾病或事故造成的经济压力。
同时，预付费方式还可以提高医疗服务的可及性和透明度，使投保人能够更好地控制自己的医疗支出。
然而，缺点是预付费方式可能会导致资源浪费和医疗不公平，因为投保人可能会将保费用于不必要的医疗服务，而那些真正需要医疗服务的人可能得到较少的保障。
第三，社会化健康保险是一种由政府主导的医疗保险付费方式。
在这种方式下，个人和雇主需要支付一定的社保费用，而政府则负责管理和分配社会化健康保险基金，并根据投保人的医疗需求来支付医疗费用。
这种方式的优势是可以提供全民医疗保障，减轻个人和家庭因疾病而面临的经济负担。
而且，由政府主导的社会化健康保险可以更好地控制医疗成本和资源分配，提高医疗服务的效率。
然而，缺点是可能存在政府财政压力和资源不足的问题，而且政府可能会面临一些难以预测和控制的风险。
综上所述，医疗保险的付费方式有多种，每种方式都有其优势和缺点。
在选择合适的付费方式时，需要考虑个人的健康状况、风险水平和经济能力，以及整个社会的医疗保障体系和资源分配情况。
医疗保险的医疗费用控制与管理
医疗保险的医疗费用控制与管理医疗保险的医疗费用控制与管理是一项重要的任务，旨在确保医疗资源的合理利用，提高医疗服务的质量，降低医疗费用的支出。
本文将从医疗保险的角度，阐述医疗费用控制与管理的方法和措施。
一、医疗费用控制的重要性医疗费用的快速增长成为许多国家面临的严峻问题之一。
医疗资源有限，而需求不断增长，如果不加以控制，医疗费用将不可控制地膨胀，给个人和社会带来巨大的负担。
因此，医疗费用控制是医疗保险系统的一项基本任务。
二、医疗费用控制的方法和措施1. 提供合理的健康教育和预防保健服务在医疗费用控制与管理中，健康教育和预防保健服务起着至关重要的作用。
通过加强健康教育宣传以及提供预防措施，可以减少人们对医疗服务的需求，从而降低医疗费用的支出。
各级医疗保险机构可以开展健康知识的普及活动，并鼓励人们进行常规体检和注重个人卫生习惯的培养。
2. 制定合理的医疗服务价格政策医疗服务价格的合理制定是医疗费用控制与管理的重要手段之一。
医疗保险机构应根据实际情况，合理确定各种医疗服务的价格，同时加强对价格的监管，以防止价格过高或不合理。
此外，医疗保险机构还可以采取分级支付、按病种付费等方式，以控制医疗费用的支出。
3. 引入先进的医疗技术和设备医疗技术的发展已经取得了巨大的成果，可以提高医疗服务的效率和质量。
引入先进的医疗技术和设备，可以提高医疗机构的诊疗水平，从而降低医疗费用的支出。
医疗保险机构可以通过合理的医疗技术评价机制，鼓励各级医疗机构引进先进的医疗设备和技术，提高医疗服务的效率。
4. 建立健全的医疗保险支付制度医疗保险支付制度是医疗费用控制与管理的重要保障。
医疗保险机构应建立起完善的医疗保险支付制度，包括对医疗服务的支付比例、限额和报销标准等方面进行明确规定。
合理的支付制度可以使医疗资源得到更加合理的分配，避免资源的浪费和滥用。
5. 加强对医疗服务的监管和评估医疗服务的质量和安全是保障患者权益的重要方面，也是控制医疗费用的关键所在。
医保费用控制制度
医保费用控制制度医保费用控制制度是指国家制定的控制医保支付费用的政策和规定，旨在避免医保支付的费用过高，减轻医保基金的压力，保障医保基金的可持续发展。
背景随着社会发展和人口老龄化，医保支付的费用不断上升，成为医保基金运作的主要问题之一。
同时，医疗资源和医疗服务的过度使用也导致医疗费用的过高。
为了控制医保支付的费用，各个国家和地区都制定了相应的医保费用控制制度。
中国的医保费用控制制度主要由国家制定的政策和规定以及各个地区的实施细则构成。
自1988年建立新中国后的第一个医疗保险制度以来，中国的医保费用控制制度已经不断完善，取得了一定的成效。
政策和规定中国制定的医保费用控制制度主要包括以下几个方面的政策和规定：药品目录管理制度药品目录管理制度是指国家根据临床价值和经济效益等综合因素制定的医疗保障基金支付范围内的药品目录，以保障医保支付的药品具有良好的价值比和合理的价格。
诊疗项目目录管理制度诊疗项目目录管理制度是指国家制定的医保支付范围内的所有诊疗项目的目录，以保障医保支付的诊疗项目具有良好的价值比和合理的价格。
药品定价管理制度药品定价管理制度是指国家根据药品生产和销售的成本、技术含量、市场需求等因素制定的药品定价标准，以保证医保支付的药品价格合理。
支付方式管理制度支付方式管理制度是指国家规定的医疗保障基金支付范围内的医疗服务和药品的支付方式，包括分类付费和定点付费等方式，以保障医保支付的费用符合规定。
实施细则除了国家制定的政策和规定外，各个地区也制定了相应的医保费用控制实施细则，包括以下几个方面：医院内部医疗资源管理制度医院内部医疗资源管理制度是医院根据医疗资源的实际情况制定的资源管理规定，以保证医疗资源的合理配置和使用。
医家联动制度医家联动制度是指医院与家庭医生之间的合作和联动机制，以推动基层医疗卫生机构发挥作用，缓解医院就医压力，同时也降低了医保支付的费用。
医疗纠纷处理制度医疗纠纷处理制度是指国家制定的医疗纠纷处理机制和各个地区的实际操作，以避免不必要的医疗纠纷对医疗费用的影响。
医院医疗保险和费用管理制度
医院医疗保险和费用管理制度医院作为医疗服务的提供者，为了更好地管理费用和提供保险服务，采用了一系列的制度和措施。
本文将介绍医院的医疗保险和费用管理制度以及其运作方式。
一、医院医疗保险制度医院为了满足患者的医疗需求，采取了医疗保险制度，以确保患者能够得到及时的治疗和高质量的医疗服务。
医疗保险制度分为社会医保和商业保险两大部分。
1. 社会医保医院接受社会医保的患者可以享受医保基金提供的医疗费用补偿。
医院与医保机构建立了合作关系，通过签订合同，在规定的医保项目范围内提供服务。
患者在就诊时需要出示有效医保卡，并按照医保政策规定的自付比例支付费用。
2. 商业保险医院与保险公司签订合同，提供商业保险服务。
患者在购买了相关保险产品后，可以根据保险合同的约定，获得医疗费用的报销或其他保险理赔服务。
二、医院费用管理制度为了保证医疗服务的质量和合理利用医疗资源，医院实施了费用管理制度。
主要包括以下几个方面：1. 费用项目设定与管理医院对医疗服务中的各项费用项目进行设定和管理。
通过制定费用清单、规范价格标准，确保费用的透明性和公开性。
同时，医院还对费用进行动态管理，根据市场变化和医疗需求的变化，适时调整费用标准，确保价格的合理性和可行性。
2. 费用核算与监控医院设立了专门的财务部门，负责费用核算和监控。
通过记录和统计各项费用，并及时进行核算，确保费用的准确性和实时性。
同时，医院还实施了费用监控制度，对费用支出进行定期和随机检查，发现并纠正异常费用的情况。
3. 费用控制与风险管理医院为了控制费用的增长和降低风险，采取了一系列措施。
首先，医院加强医疗服务的规范化管理，通过严格执行医疗操作规程，减少临床操作中的浪费和错误，降低医疗费用。
其次，医院推行药物和器械的集中采购，减少采购成本。
同时，医院还通过引进先进的医疗技术和设备，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗费用。
4. 费用报销与退费医院为了方便患者的费用报销和退费，设置了相应的窗口和流程。
医疗保险基金付费管理办法
医疗保险基金付费管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，规范医疗保险基金的付费行为，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内基本医疗保险基金的付费管理。
第三条医疗保险基金付费管理应当遵循公平、合理、高效、透明的原则，确保基金的安全、合规运作。
第二章基金付费范围与标准第四条医疗保险基金付费范围包括：（一）基本医疗保险药品费用；（二）基本医疗保险医疗服务费用；（三）基本医疗保险医疗器具费用；（四）基本医疗保险住院费用；（五）法律法规规定的其他费用。
第五条医疗保险基金付费标准根据以下因素制定：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗器具目录；（二）医疗保险基金筹资水平；（三）医疗服务价格水平；（四）参保人员医疗需求；（五）医疗机构服务质量；（六）法律法规规定的其他因素。
第六条医疗保险基金付费标准应当根据实际情况适时调整，确保基金支付的合理性和可持续性。
第三章付费方式与流程第七条医疗保险基金付费方式分为以下几种：（一）按项目付费；（二）按病种付费；（三）按人头付费；（四）按总额付费；（五）其他付费方式。
第八条医疗保险基金付费流程：（一）参保人员就医时，医疗机构应当根据医疗保险政策规定，为参保人员提供合规的医疗服务；（二）医疗机构按照付费方式向医疗保险经办机构提交结算申请；（三）医疗保险经办机构对结算申请进行审核，对符合规定的费用予以支付；（四）医疗保险经办机构定期对医疗机构进行考核，确保医疗服务质量和基金使用合规。
第四章基金付费监管与审计第九条医疗保险基金付费监管主要包括以下内容：（一）对医疗保险基金付费政策执行情况的监督；（二）对医疗机构医疗服务行为的监督；（三）对医疗保险基金使用效益的评估；（四）对医疗保险基金违规行为的查处。
第十条医疗保险基金付费审计主要包括以下内容：（一）对医疗保险基金付费政策制定的合规性审计；（二）对医疗保险基金付费流程的合规性审计；（三）对医疗保险基金使用效益的审计；（四）对医疗机构医疗服务行为的审计。
医疗保险的费用支付与控制课件
•医疗保险的费用支付与控制
•15
以资源为基础的相对价值支付
• 根据医疗服务中投入的资源成本计算出医疗 服务的相对价值或权数来确定价格的方式
• 优点：全面合理的补偿、增进医疗机构的整 体效率
• 缺点：仍未考虑很多重要因素、制定标准困 难
•医疗保险的费用支付与控制
•16
一体化方式
• 医疗服务提供和费用补偿机构为一个整体 • 以健康维护组织为代表 • 优点：有利于控制费用、重视预防、管理成
医疗保险的费用支付
• 社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 社会医疗保险的费用支付方式 • 医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
•1
教学要求
• 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊 • 了解医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
• 一体化方式（HMOs）
•医疗保险的费用支付与控制
•8
医疗费用支付中的需方责任
• 起付线（deductible） • 比例共付（co-payment or coinsurance） • 给付限额（maximum or ceiling）
•医疗保险的费用支付与控制
•9
按服务项目付费
• 支付额=各服务项目价格x实际服务量 • 最传统、应用最广泛 • 优点：选择性强、有利于提高服务积极性、
•医疗保险的费用支付与控制
•7
医疗费用支付的其他方式
• 按疾病诊断相关组（diagnostic related groups, DRGs）支付方式
• 工资支付方式（wage system）
• 以资源为基础的相对价值标准（resource based relative value system, RBRVS）支付方 式
医疗费用支出控制的主要方式
医疗费用支出控制的主要方式对医疗费用的控制不外乎两条途径：对医疗服务需方采取措施进行控制及对医疗服务者采取措施进行控制。
1、对需方采取的费用控制措施费用分担。
通过让参保人分担一部分医疗费用的方式，可以提高他们的费用意识，减少过度利用医疗服务的行为，从而达到对医疗费用进行对医疗费用的控制不外乎两条途径：对医疗服务需方采取措施进行控制及对医疗服务者采取措施进行控制。
1、对需方采取的费用控制措施费用分担。
通过让参保人分担一部分医疗费用的方式，可以提高他们的费用意识，减少过度利用医疗服务的行为，从而达到对医疗费用进行控制的目的。
医疗保险机构通常采取设立起付线、封顶线及建立分担比例等方法，与参保人共同分担医疗费用。
这种措施对医疗费用的控制程度，取决于参保人自付医疗费用的比例。
参保人自付医疗费用的比例越高（医疗保险机构支付的比例就越低），医疗服务需方的费用意识就越强，对他们行为的约束作用就越大，对医疗保险费用的控制力度也就越大。
当然，医疗保险机构也不能为了控制医疗保险费用，而使参保人自付医疗费用的比例过高，这样会影响到参保人的健康及医疗保险的参保率。
确定医疗保险的保障范围。
由于受经济条件的限制，医疗保险机构不可能对所有的医疗服务都补偿，只能将其中的一部分医疗服务包括在医疗保险的保障范围之内。
医疗保险机构为了控制医疗保险费用，需根据医疗保险费的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及各地区的具体情况，来确定医疗保险的保障范围。
例如，确定医疗保险的药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围与标准等。
参保人利用了在医疗保险保障范围之内的医疗服务，均可享受一定程度的医疗费补偿：但如果所利用的医疗服务没有被包括在医疗保险保障范围之内，则需自付所花费的医疗费用。
通过这种限定医疗保险保障范围的方式，既可以保障职工能够获得基本医疗服务，也可以在较大程度上对医疗费用进行控制。
此外，还可以通过对在不同级别医疗机构就诊采取不同补偿水平的方法（如在三级医疗机构就诊的补偿水平明显低于在社区卫生机构就诊的补偿水平）分流病人，引导病人利用费用较低的社区卫生服务。
医疗保险付费方式与费用控制教学内容共60页文档
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
医疗保险付费方式与费 用控制教学内容
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
5
医疗保险的费用控制
医疗保险的费用控制马蔚姝【摘要】<正>医疗保险费用从广义上来说,是参保人员患病后发生的医疗费用总和。
我国基本医疗保险启动以来发展迅速,至2009年底,全国参加城镇基本医疗保险人数超过4亿人,加上新农合8.3亿人,覆盖面超过12亿人。
对保障参保人群的健康、促进医疗卫生体制改革起【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2011(000)001【总页数】4页(P27-30)【关键词】医疗保险;参保人群;医保基金;亿人;定点医疗机构;住院天数;费用总和;退休人员;医疗费用支出;责任分【作者】马蔚姝【作者单位】天津中医药大学人文管理学院【正文语种】中文【中图分类】F842.6医疗保险费用从广义上来说，是参保人员患病后发生的医疗费用总和。
我国基本医疗保险启动以来发展迅速，至2009年底，全国参加城镇基本医疗保险人数超过4亿人，加上新农合8.3亿人，覆盖面超过12亿人。
对保障参保人群的健康、促进医疗卫生体制改革起到积极作用。
随着人们生活水平的提高，医疗需求和消费水平也随之提高，加上新药品、新技术和新设备的广泛运用，部分医院和医生对患者医疗消费行为的误导，参保人员医疗保险费用水平不断攀升，医保基金运行面临压力。
因此，对于医疗保险费用控制的研究将有助于发现影响医疗保险费用的关键因素及其传导路径，进而实现对医疗保险费用的有效控制。
医疗保险费用受多种复杂因素的影响，影响医疗保险费用的各因素之间具有一定的复杂性和层次性，存在一定的因果关系结构，对于这种复杂模型传统的回归分析方法存在一定的局限性。
对医疗保险费用影响因素的研究采用路径分析的方法，则可以通过建立假设性的因果关系模型，来验证各因素之间是否存在因果关系，为何种因果关系，因素间的直接因果关系与通过中介变量的间接因果关系大小如何，进而清晰、直观地表达影响医疗保险费用各因素之间复杂的层次关系。
（一）研究样本及研究工具样本数据来源于在天津市医疗保险结算中心的医保数据库，通过抽样的方法从中提取了2008年10%的参保人员医疗费用及相关信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019-6-21
谢谢您的观赏
5
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
项目
2012年
涉及省份
9
统筹地区
#县级
48
31
#市级
16
赤字金额 (亿元)
13.4
2011年
7
10
9
0
1.7
增减
2
38
22
16
11.7
• 上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 • 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加
总额预付（包干制） 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， 按人头付费
• 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费 用的过快增长。
• 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
2019-6-21
谢谢您的观赏
23
直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。
2019-6-21
谢谢您的观赏
8
一、概述
• 全省参保情况
– 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区 市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力 有待打破封闭运行）
– 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工 医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城 乡统筹105.63万人）
2019-6-21
谢谢您的观赏
10
一、概述
• 全省待遇基金支出
– 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增 加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元， 比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整 体情况良好。
• 下一步的应对方法
– 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统 筹
药品的更新换代
物价的上涨
2019-6-21
谢谢您的观赏
13
（2）、可控因素
• 服务行为（重点） • 医疗保险覆盖面 • 医疗保险管理措施、管理模式和管理效
率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
2019-6-21
谢谢您的观赏
14
2、医疗保险费用控制的机制与措施
• 可控制因素
三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不 合理收费）
2019-6-21
谢谢您的观赏
17
三、医疗保险费用支付
1、医疗保险费用支付（medical payment）
• 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和 最基本的职能；
• 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： • 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、
务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病
人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医
患矛盾。 2019-6-21
谢谢您的观赏
31
3、按服务人次付费
• 又称平均定额付费（flat rate） • 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费
用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院 实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按 照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费 用。
2019-6-21
谢谢您的观赏
30
按人头付费的优缺点：
• 优点：
• 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有 利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识
和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有
利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理 成本较低。
• 缺点：
• 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进
医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服
• 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区
– 其中县级6个，市级1个。 – 累计结余赤字金额为0.34亿元。
2019-6-21
谢谢您的观赏
7
一、概述：江西省
• 医保管理体制
– 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法， 初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目 前正在完善阶段。
– 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法， 基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模 式外，其他市县间建立调剂金制度。
– 医疗经费预算包干 – 资金预算限制 – 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和
数量、限制大型医用设备的购置和使用等
2019-6-21
谢谢您的观赏
16
3、医疗保险费用控制的重点
• 医疗服务提供方
如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目 付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每 个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行 为。
• 缺点：
• 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度 利用医疗服务；事后审核，管理成本高
2019-6-21
谢谢您的观赏
29
2、按人头支付付费
• per capita • 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根
据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间， 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 －－“医院包干”。 • 属于预付制 • 医院收入与服务人数成正比。
• 医院的收入与服务人次直接相关。
2019-6-21
谢谢您的观赏
32
按服务人次付费的优缺点：
• 优点：
• 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有 利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的 过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费 用的结算、操作、审核和监督相对较简单。
• 缺点：
• 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理 确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。
2019-6-21
谢谢您的观赏
6
一、概述
居民医保：2012年度，全国基金结存总体增加，
但同时存在部分统筹地区支大于收并存
• 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区
– 其中县级77个，占 70.6%， – 市级30个，占27.5%， – 云南、西藏2个省份当期支大于收。 – 当期支大于收金额总计为10.3亿元。
2019-6-21
谢谢您的观赏
27
1、按服务项目付费
• 按服务项目付费（Fee for service, FFS）
• 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。
• 属于后付制；
（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付
（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付
（五）按支付主体分类：分离式、一体化式
2019-6-21
谢谢您的观赏
21
后付制（post-payment）
• 是指在医疗服务发生后，根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。
• 优点：能调动医疗服务提供者的积极性， 患者对服务有较多的选择性。
医疗保险付费方式与费用控制
xxxx
2019年6月21日
2019-6-21
谢谢您的观赏
1
一、概述
• 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗 保险改革成败与否的关键。
• 基金收入：怎么开源？
• 基金支付：怎么节流？
2019-6-21
谢谢您的观赏
2
一、概述
• 基金收入的影响因素
• 而我国经济发展的增长率已经进入下降期
2019-6-21
谢谢您的观赏
4
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 • 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
19
基金收入
基金支出
居民收入 财政补助
支付制度
CPI
老龄化 保障水平
医药科 技进步
2019-6-21
谢谢您的观赏
20
3、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类
• 后付制（post-payment）
• 预付制（pre-payment）
（二）按支付内容分类
• 对医生的支付方式
• 对医疗服务的支付方式
2019-6-21
谢谢您的观赏
26
四、 医疗保险供方费用付费方式
• 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗 服务提供者支付医疗服务费用的方法。
• 具体的主要付费方式有：
按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等
（1）、控制机制： • 医疗服务提供者支付机制
– 支付方式和支付时机
• 风险分担机制：供方、需方 • 费用责任约束机制：需方 • 医疗服务提供者竞争机制 • 供需双方激励机制 • 监督和控制机制
2019-6-21
谢谢您的观赏
15
（2）医疗保险费用控制措施
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用
– 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量 与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健 服务等。