养老院健康档案资料

养老院健康档案资料

养老院老年人健康档案表格

基本信息：

床号。姓名。性别。年龄。民族：

入院日期。家庭住址：

入院方式。□步行□轮椅□平车□背入

病史采集、体检：

病史采集和体检由以下人员中的一位完成。□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员

联系人电话与老人关系态度。□关心□不关心□无人照顾

过敏史。□无□有：

既往病史。□无□有：

个人特殊嗜好。□无□有：

家族遗传及传染病史。□无□有：

大小便。□正常□异常：

意识状态。□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重

阳性体征。□无□有：

重要的辅助检查。□无□有：

心脑血管。□无□有：

呼吸系统。□无□有：

消化系统。□无□有：

神经系统。□无□有：

其他。□无□有：

老人及护理员注意事项：

评估等级。□低分险□中度分险□高度风险

处置结果。□入住□医院治疗

护理等级。□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间。提供资料者签名：

评估人签名。评估时间：

注：此表用于新入住养老中心老人。

医护方案：

医师签名。年月日

老人健康记录单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：

体温脉搏呼吸血压日期

次/分次/分 mmHg 时间

皮肤管路

病情变化及处理措施

识情况护理

注：此表用于所有养老中心老人。

医师查房记录单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：时间查房记录及指导意见

医师签名：

注：此表用于所有养老中心老人。

老人口服药单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：

药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注

注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

老人自带药品接收单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：

日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名

老人快速血糖记录单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：

测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者

注：此表用于养老中心糖尿病老人。

老人胰岛素注射执行单

床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：

药物名称早餐前剂量皮下注射部位执行时间签名晚餐前剂量皮下注射部位执行时间签名

注：此表用于养老中心糖尿病老人。

老人走失风险评估表

床号：______ 姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 入院日期：______

1.老人是新入住吗。是□ 否□

2.老人能走动吗？

1)是单独走动吗。是□ 否□

2)是使用助行器或轮椅走动吗。是□ 否□

3)是在其他人帮助下走动吗。是□ 否□

3.这位老人将会在养老中心长期居住吗。是□ 否□

4.这位老人以前走失过吗。是□ 否□

5.这位老人有老年痴呆症状吗。是□ 否□

6.告知家人了吗。是□ 否□

家属签名：______ 评估者签名：______ 评估日期：

______

注：此表用于新入住养老中心老人。

老人跌倒/坠床风险评估表

床号：______ 姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 入住时间：______ 诊断：______

评估内容评分

年龄＜65 □ ≥65 □ 1分

身体虚弱否□ 是□

跌倒病史不曾跌倒□ 住院前或住院期间有跌倒病史□

意识状态清醒或深昏迷□ 对人物、时间、地点任一方面不清楚者（含混乱、嗜睡、呆滞等）□

视力情形清晰(含矫正视力) □ 模糊或失明，入院后视力或视野改变□

症状无□ 有头痛、头晕、体位性低血压□

行动能力步态平稳或完全无法步态不稳者或使用助行器

□

排泄情况可自行处理□ 未使用任何药物□ 可自行处理但

需频繁下床（有尿失禁、尿频、腹泻）或须他人协助下床□药物使用使用镇静安眠、止痛麻醉、降压、利尿、抗组

织胺、降血糖、散瞳剂等□

得分：______

评估者签名：______ 家属签名：______ 评估时间：

______

注：评估时间一般为新入住老人、老人病情或意识变化时、使用特殊类药物时、病情危重者每3天评估一次。≥3分者为

高危险人群，注意实施重点监控。

预防跌倒/坠床护理措施表

日期项目措施防范措施

________ 提供足够灯光

________ 提供安全环境

________ 保持房间地面清洁干燥

________ 房间床旁障碍物清除

________ 床边加床栏

________ 监测老人步态是否平稳

________ 必要时使用约束带

________ 指导呼叫系统的使用

________ 指导老人采取渐进下床

________ 提醒护理员陪伴在旁，离开时须告知其他工作人员

________ 注意轮椅和便盆的使用

________ 预防跌倒宣教物品放置于老人易拿取处

________ 指导老人床上使用便盆法

请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“√”。

评估者签名：______

压疮风险评估表

床号：______ 姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 入住日期：______ 诊断：______

评估内容得分

感觉完全异常□ 中度异常□ 轻度异常□ 1分

潮湿持续潮湿□ 潮湿□ 干燥□

活动力限制卧床□ 可以坐椅子□ 可以行走□

移动力完全无法移动□ 严重受限□ 能自如移动□

营养非常差□ 可能不足够□ 良好□

摩擦力有问题□ 有潜在危险□ 无问题□

剪切力有潜在危险□ 无问题□

评估者签名：______

注：得分≥3分为高危险人群，应采取相应的预防措施。

老人的压疮危险因素评估（Braden评分）得分为4分，表示存在压疮的危险。为此，我们将采取以下护理措施：

1、每2小时帮助老人翻身1次。对于病情不允许翻身的老人，我们将使用卧气垫床或局部垫气圈，并按摩身体受压部位，以缓解压力。

2、确保老人采取舒适的体位。在平卧位时，床头不应高于30度；在半卧位时，应使用衬垫以防止身体下滑。

3、更换床单和衣服时，要避免托、拉、拽等动作，以避免对老人皮肤造成摩擦和压力。