医院获得性肺炎诊断和治疗指南(精编文档).doc
2.医院获得性肺炎的诊断与治疗_崔德建
HAP的病原菌(1)
多为内源性菌、耐药菌或混合菌，有时机会菌
G-杆菌占首位(半数以上)，铜绿、不动、肺克、肠杆菌属
(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽
G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等，
近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半数为MRSA
气管吸出物中厌氧菌检出率较高(误吸)
敏感性 % 特异性 % PPV, % NPV, %
769 75 28
30 81 70 45
7318 82 19
PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.
险因素的HAP，极少见这类病原菌
2005年ATS指南
ATS对HAP的临床诊断标准
1 体温上升,>380C
2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、 叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低
4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞
5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除 气管插管48h之内（VAP）。
2005年ATS指南
HAP的病原菌(2)
非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插
管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多
军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和 肺炎支原体HAP暴发流行 入院≤4天早发性HAP—多为CAP常见菌，肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院≥5天晚发性或具MDR危
降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）
对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染， 在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广 谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南
性肺炎是一种常见的性传播的疾病，它可以感染任何性别的人群，通常伴有高热、咳嗽等临床症状，通常发病季节为4-9月，可能导致继发性肺部感染，严重时可能引起肺炎等重症。
由于性肺炎是一种性传播疾病，因此患者及家属要做好心理准备，以防止性暴力等由此引发的情感危害。
一、诊断
1、临床症状
（1）发热：体温>38℃，可有咳嗽、呼吸困难、胸闷等症状；
（2）肺部症状：可有咳嗽、呼吸困难、胸闷等症状；
（3）淋巴结肿大：胸部、腹部及下肢淋巴结肿大；
（4）其他：头痛、乏力等。
2、实验室检查
（1）血常规：发热期间WBC可高于正常值，白细胞积少；
（2）尿常规：蛋白尿、糖尿可出现；
（3）血气分析：可出现余氧及高CO2血气；
（4）肺炎血清学检查：抗特异性IgM及IgG抗体可显著升高；
（5）血液抗生素检验：可用于筛查细菌感染；
（6）培养：肺炎支原体等细菌培养及药敏试验；
（7）影像学检查：X线胸片及CT扫描，可见肺部淋巴结肿大，纹理增粗，肺野积液，体积减小，空洞形成等。
二、诊疗
1、抗生素治疗：。
(完整word)社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.二、CAP的临床诊断依据1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2．发热。
3．肺实变体征和(或)湿性罗音。
4．WBC〉10×109/L或〈4×109/L，伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断.三、CAP的病原学诊断1．病原体检测标本和方法:见表。
2．痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。
因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范.（1)采集:须在抗生素治疗前采集标本.嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。
(2)送检：尽快送检，不得超过2h。
延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。
（3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<12。
5）。
以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。
用标准4区划线法接种作半定量培养。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版
（2）评估MDR菌感染风险
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
剂、置胃管）口腔菌群失调
口咽分泌物进入下呼
吸道
2.空气传播（外源性感染）
3.血行播散 4.邻近组织播散
5
VAP发病机制
6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：
（1）发热，体温> 38 °C ;
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
1
HAP及VAP的定义 定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
002医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
２ Ｉ Ｐ的病原学诊断 Ｉ Ａ
与Ｃ Ｐ Ａ 的要求与步骤相同。必须特别强调： ①准 确的病原学诊断对 Ｈ Ｐ Ａ 处理的重要性甚过 Ｃ Ｐ Ａ ａ② ＨＰ Ａ 患者除呼吸道标本外常规做血培养 ２ ③呼吸 次； 道分泌物细菌培养尤需重视半定Ｉ培养。Ｈ Ｐ特别 ｔ Ａ 是机械通气患者的痰标本（ 包括下呼吸道标本） 病原学 检查存在的问题不是假阴性， 而是假阳性。培养结果 意义的判断需参考细菌浓度。此外， 呼吸道分泌物分 离到的表面葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革兰氏阳性 细菌、 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、 微球菌、 肠球菌、 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确， 一般可以 不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（ 真 菌、 卡氏肺抱子虫、 分支杆菌、 病毒） 的检查； ⑤为减少 上呼吸道菌群污染， 对有适应证病例才采用侵袭性下
钠
物不良 反应， 选用受限制。 ⑤系统性炎症反应被激发，
肺 伤 至 器 功 衰 损 甚 多 官 能 揭。
５２ 处理 ①确立可靠病原学诊断， ． 参考药敏或血
药浓度等相关测定， 慎重和周密地制定或调整治疗方 案。②消除污染源， 严格防止交叉感染。③防止其他 可能引发或加重肺损伤的因素。
４２７ 厌暇苗 ．．
首 青霉素联合甲 选： 硝９、 克林霉素币内酞胺类／ ｐ 酞胺酶抑制剂。替代 替硝哩． 内 氨节西林、 阿莫西
林、 头抱西丁。 ４２８ 真有 ．． 首选： 新型隐球菌）酵母样菌（ 酵母菌（ 、 念珠菌属） 和组织胞浆菌大多对氟康哇敏感， 可作为首选用药； 曲 霉菌可首选伊曲康哩。两性霉素 Ｂ 抗菌谱最广， 活性
３ Ａ 病悄严三程度的评价 Ｈ Ｐ
３１ 危险因素 ．
３１１ 宿主 ．．
等。
老年人、 慢性肺部疾病或其他基础疾
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南随着新冠病毒的全球传播，性肺炎已成为全球关注的焦点和挑战。
为了更好地应对和治疗性肺炎，各医院都应获得相应的诊断和治疗指南。
一、性肺炎的诊断性肺炎的诊断应综合临床表现、流行病学史、实验室检查和影像学检查等多个因素。
临床表现是性肺炎诊断的主要依据之一、常见的临床症状包括发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等，严重患者可能出现胸闷、气促、紫绀等症状。
流行病学史也是诊断性肺炎的重要因素。
患者是否有接触过确诊患者、疫情暴发地区的居住史等信息都有助于判断患者是否患有性肺炎。
实验室检查可以辅助性肺炎的诊断，包括血常规、C-反应蛋白、肺炎支原体和冠状病毒的核酸检测等。
影像学检查如胸部X线和CT扫描可以帮助评估肺部炎症的程度和分布情况，有助于诊断性肺炎。
二、性肺炎的治疗性肺炎的治疗主要包括对症治疗、抗病毒治疗和支持治疗。
对症治疗是缓解患者症状和改善临床状况的重要措施。
对症治疗包括退热、止咳、清痰、补液等措施。
抗病毒治疗是性肺炎的关键治疗手段之一、目前，抗病毒治疗中常用药物包括瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等。
这些药物可以干扰病毒的复制和传播，减轻患者的症状和疾病的进展。
支持治疗是性肺炎治疗的基础。
支持治疗包括氧疗、卧床休息、营养支持等，以帮助患者恢复体力，增强免疫力。
除了药物治疗外，患者还需要密切观察和监测。
医院可以通过定期进行临床观察和实验室检查，评估患者的病情和病情的进展，及时调整治疗措施。
在治疗性肺炎的过程中，医院应设立专门的隔离病房，提供严密的防护措施，确保病毒不会传播给医护人员和其他患者。
总结而言，医院获得性肺炎诊断和治疗指南非常重要。
准确的诊断和合理的治疗可以帮助患者恢复健康，减少病情的进展和并发症的发生，同时也有助于控制疾病的传播和流行。
因此，每个医院都应根据国家相关指南和规定，制定适合本地区的性肺炎诊断和治疗指南，提高对性肺炎的防控水平。
医院获得性肺炎诊治指南
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
一
步 检 查 和 确 ， 行 相 应 的 处 理 。 进
（９ ８年 ５月 ， 海 ） １９ 上
学 诊 断 并 调 整 治 疗 方 案 。 ③ 出 现 并 发 ＠非感 染 疾 病误诊 为肺 炎。应 认真
医院获 得 性肺炎 诊 断和治 疗 指 南 （ 草案 ）
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南导言：一、临床诊断1.病史询问：询问患者有无接触过肺炎患者、病情进展快慢、呼吸道症状（如咳嗽、咳痰等）、全身症状（如发热、乏力等）等。
2.体格检查：注意观察患者的一般状况、呼吸频率、心率、血压等，并进行肺部听诊、触诊等检查。
3.辅助检查：（1）胸部X线摄片：可观察肺部病变的范围和密度。
（2）血常规：白细胞计数、分类计数和C反应蛋白等指标可用于判断炎症程度和确定病情严重程度。
（3）痰液检查：可进行细菌培养和药敏实验，以确定病原体及其对抗生素的敏感性。
（4）其他辅助检查：根据具体情况选择如血气分析、胸部CT等检查方法。
二、治疗原则1.严密观察：密切观察患者的症状变化、体征及实验室检查结果，及时调整治疗方案。
2.给予合适抗生素：根据病原学和药敏结果选用有效抗生素，初始治疗应包括两种抗生素，以覆盖常见致病菌。
3.对症支持治疗：对发热、咳嗽、咳痰等症状进行对症治疗，维持水电解质平衡。
4.积极预防并发症：如合理使用抗生素、给予肺炎球菌疫苗等。
5.预防二次感染：对于存在呼吸道合并感染风险的患者，合理使用抗生素以预防二次感染。
三、治疗流程1.轻型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。
（2）抗生素治疗：可选用口服抗生素治疗，如青霉素类、大环内酯类等。
（3）观察病情：密切观察病情变化，观察48小时内症状是否好转，如未好转或病情加重，应考虑转为重型CAP的治疗方案。
2.重型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
（2）抗生素治疗：应选用静脉抗生素治疗，如第3代或第4代头孢菌素联合青霉素类药物。
（3）对症治疗：可给予高流量吸氧、支持性治疗，并密切观察病情变化。
四、病程观察和随访1.观察指标：（1）体温、呼吸频率、心率等指标的变化。
（2）血常规、炎症标志物等指标的变化。
（3）胸部X线的恢复情况。
2.随访内容：（1）了解患者症状的缓解情况。
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南ppt课件
④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、 分支杆菌、病毒) 的检查; ⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有 适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; ⑥在 ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临
床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、
沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼 吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应 注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
定义
医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称 医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小 时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺 炎。
疗程
疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基 础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜 血杆菌10～14 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21 天,铜绿 假单胞菌21～28 天,金黄色葡萄球菌21～28 天,其中MRSA 可 适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21 天,军团菌、支原体 及衣原体14～21 天。
（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别 是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病 原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、 雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围 环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌 污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。 但这并不是HAP感染的主要途径。 （3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感 染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染 等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在 HAP发病中罕见。
医院获得性肺炎诊疗指南
医院获得性肺炎诊疗指南【临床表现】（一）急性起病为主，久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。
（二）肺炎的表现不典型，咳嗽咳痰为基本症状。
（三）全身症状及肺外症状：发热最常见。
重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。
【辅助检查】（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。
（二）痰、胸水、血液检查①痰涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例＜1：2．5为合格痰标本，②痰定量培养：病原菌浓度≥10C／ml（特殊菌除外）。
③胸水、血液，肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。
（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。
【诊断要点】（一）新出现或进展性肺部浸润性病变。
（二）发热大于等于38℃。
（三）近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛。
（四）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。
（五）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。
诊断标准：1+2-5中任何1条。
【治疗原则】（一）及时开始经验性抗菌治疗。
（二）区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。
（三）尽早将经验性治疗转为针对性治疗。
（四）结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。
（五）必须考虑患者免疫状态。
（六）按照抗菌药物的药动学/药效学原则选择药物及给药方案。
（七）按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南精编文档
医院获得性肺炎诊断和治疗指南精编文档一、引言在全球新冠疫情的背景下，获得性肺炎的准确诊断和有效治疗成为医学界和公众关注的重点。
针对获得性肺炎的诊断和治疗指南有许多研究和文献，为了方便医院和医生参考，本文将对相关指南进行精编，以供参考。
二、获得性肺炎的定义获得性肺炎是指在医院、长期疗养院、护理院或其他卫生保健机构中获得的肺炎。
在临床上又分为两种类型：医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，简称HAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，简称HCAP）。
三、获得性肺炎的病因与传播途径1. 病因：主要病原体包括细菌、病毒和真菌。
常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌（Pseudomonas aeruginosa）、铜绿假单胞菌（Klebsiella pneumoniae）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）等。
2. 传播途径：主要通过呼吸道飞沫、直接接触感染源、空气搬运和污染的医源性设备进行传播。
四、获得性肺炎的诊断要点为了准确诊断获得性肺炎并制定恰当的治疗方案，以下是获得性肺炎的诊断要点：1. 临床症状：咳嗽、咳痰、发热是获得性肺炎的常见症状，尤其是在接受医疗护理的患者中。
2. 影像学检查：X线胸片或CT扫描可以显示肺部感染的病灶。
3. 实验室检查：血常规、血培养和呼吸道分泌物培养可协助确定病原体。
五、获得性肺炎的治疗原则治疗获得性肺炎的原则主要包括以下几点：1. 抗生素治疗：根据感染病原体的种类和药敏结果，选择适当的抗生素进行治疗。
2. 细菌定植和感染控制：加强手卫生、使用防护装备和设备消毒，控制细菌的传播和定植。
3. 支持性治疗：对于危重病例，提供适当的氧疗、液体管理和营养支持等支持性治疗手段。
4. 疫苗接种：对于高风险人群，积极推行疫苗接种，提高免疫力，预防相关感染。
六、预防与控制措施为了预防和控制获得性肺炎的发生和传播，以下是一些重要的措施：1. 预防感染源：加强医院环境清洁消毒，避免交叉感染的发生。
医院获得性肺炎诊治指南共39页文档
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，Leabharlann 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医院获得性肺炎的诊断与防治共58页文档
医院获得性肺炎的诊断 与防治
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
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医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
(中华医学会呼吸病学分会)
医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP的临床诊断依据
同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重
脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断
与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。
在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。
不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
3 HAP病情严重程度的评价
3.1 危险因素：
(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。
(2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
(3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。
铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。
军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。
厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。
3.2病情严重性评价：
轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。
晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
4 HAP的抗菌治疗
4.1 经验性治疗：
(1)轻、中症HAP：
常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。
抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌
活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
(2)重症HAP：
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
4.2 抗病原微生物治疗：
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。
MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。
替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。
替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。
(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。
替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。
(6)军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。
替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。
(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。
替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。
两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。
替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。
(9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。
替代：磷甲酸钠。
(10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲噁唑，其中SMZ 100 mg.kg-1.d-1、TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服或静脉滴注，q6 h。
替代：戊烷脒2~4 mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100 mg/d联合TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服，q6 h。
4.3 疗程：应个体化。
其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
以下是一般的建议疗程。
流感嗜血杆菌10~14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天，铜绿假单胞菌21~28天，金黄色葡萄球菌21~28天，其中MRSA 可适当延长疗程。
卡氏肺孢子虫14~21天，军团菌、支原体及衣原体14~21天。
5 HAP抗菌治疗评价和处理
5.1 HAP抗菌治疗无效常见原因：
(1)诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。
(2)病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。
(3)二重感染或肺外扩散。
(4)因药物不良反应，用药受限。
(5)系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。
5.2 处理：
(1)确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。
(2)消除污染源，防止交叉感染。
(3)防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
6 HAP的预防
6.1 患者取半坐位以减少吸入危险性。
6.2 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。
医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。
6.3 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
减少鼻胃插管和缩短留置时间。
尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。
6.4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。
避免呼吸道局部应用抗生素。