临床问诊模版(标准+考试版)

临床医生问诊模版

您好，请问您是1床的A患者吗，我是某某医生，今天由我来为您接诊。为了了解您的病情，做出疾病的诊断，需要详细询问您的病史，有些地方可能涉及您的隐私，您放心，都会为您保密的，希望您能配合，谢谢！

请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作。

一、主诉：

这次来看病主要是哪里不舒服，多长时间了？

二、现病史

1.是突然。。的吗，以前有没有类似症状？

主要是什么时候发作：时间（白天、夜间）、诱因(感冒、劳累、情绪变化，服药)

2.主要症状特点

胸痛：部位，性质，程度，持续时间，放射痛，加重缓解因素（呼吸，屏气，休息，药物）

呕吐：是否喷射，物质(含血，酸臭宿食)，量多少，与进食关系(饭前饭后)

发热：最高温度，持续/间歇，能否自行缓解

腹泻：大便性状(稀水，糊)，颜色，频率，量，与腹痛关系

咯血：颜色，方式(咳/吐)，频次，量，混合物

喘憋，呼吸困难（吸气、呼气、混合）：与活动，体位(端坐呼吸)，夜间阵发，中毒

咳嗽：音色，时间，干咳，咳痰

咳痰：颜色，白痰黄痰，黏痰，泡沫痰，量，气味，有无咯血

3.伴随症状

发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，胸闷胸痛，头痛头晕，恶心呕吐，反酸烧心，

腹痛腹泻，皮疹，关节肿痛

4.诊治经过

做过的检查，结果

既往诊断

做过治疗，用过的药物，剂量，疗程

疗效

5.疾病演变

6.您生病以后精神怎么样，吃饭睡觉还好吧，大小便正常吧，体重有明显变化吗？

三、既往史：为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，您得过什么大病没有,没有长期服用的药物吧。得过肝炎结核伤寒等传染病吗,以前受过大的外伤、动过手术吗, 没输过血吧，什么时候接种或服用过什么疫苗吗,食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素,头孢。

四、个人史:出生在什么地方,一直在那生活吗,做什么工作的，平时接触什么有害物质吗，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日量多少。没有什么其他不良嗜好吧。

五、婚育史，家族史：

您结婚了吗，家庭生活挺和谐吧，你爱人和孩子身体都好吧。您的父母和兄弟姐妹呢,(如果不在多大年龄去世的，什么病。)家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的。

女性患者:多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。

好的，谢谢您的配合。您的情况我基本了解了，下面需要给您做一下查体，希望您配合。