眼科眼眶骨折病例分析.

作下睑睫毛下缝线，以向上牵拉下睑，暴露视野 作下直肌的牵拉缝线。用于术中判断下直肌分离 的是否充分，还有无粘连。（注意术中分离完了 牵拉下直肌时候，有可能将与眼外肌粘连在一起 的骨膜也给带动牵拉起来了。这样，看似没有粘 连，缝合骨膜后，难免下直肌又不能上转 。要 看到下直肌和骨膜之间的相对运动才算分离理 想）。 钝性分离配合电刀分离。电刀分离利于止血，术 野清楚，但致组织萎缩明显。
BOF
Blowout /Blowin Fracture
病史、症体：





外伤后17天（2008.4.6） 视力：0.8（＋1.00ds＝1.0）os；1.0 od 左眼睑轻肿胀，颞侧球结膜下片状淤血。 现在主要问题是向前方注视有复视。 眼球突出度：17mm－－14mm（眶距99mm） 2008.4.6海港医院眼眶冠状位CT 2008.4.14我院眼眶CT（水平、冠状和矢状重建） 2008.4.17我院眼眶MRI （水平、冠状和矢状重建）
关于眶下神经和眶下管



上颌神经经圆孔于翼腭窝深部入眶下裂，沿途分 小枝，主干延续为眶下神经，支配下睑、颊部、 内侧上唇的感觉。 患者眶下神经分布区有麻木，证明眶下神经有损 伤（神经的恢复需要一段时间，术后不能立刻好 转，甚至如有神经的断裂，麻木感觉将不恢复）。 眶下神经位于眶下管内，眶下管内同时还有眶下 动静脉，称为眶下神经血管束（事实上，因为眶 下管位于下壁中部，下壁的骨折，有手术指征的， 几乎百分之百伴随眶下神经的严重损伤）。
冠状位，从后往 前，第一个出现 骨折的层面。这 是第11序列，层 厚为3mm
第12序列， 骨折更加明 显可见。因 为头位不正， 右侧出现眼 球，左侧还 是视神经平 面。下直肌 与眶内淤血 混杂，分不 清界限
第13序列，可见 上颌窦只在顶壁 高密度影，说明 下壁骨折未完全 撕破上颌窦顶壁 粘膜（否则会在 下方积液），积 血呈圆屋顶状兜 起。


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在眶缘切开眶骨膜，骨膜下分离至骨孔。 将眶内疝入上颌窦的眶内组织尽量回纳。一是防 止眶内组织缺失太多，眼球内陷，一是眶内脂肪 等可以隔开下直肌和Medpor，防止二者粘连。 将修剪后合适大小Medpor垫入骨孔（骨膜下）， 尽量将骨孔四壁全部担起。但若骨孔太深，则只 把前面三壁担起即可，一样能稳定的固定。最重 要的原则是下直肌不能被挤压在Medpor后面， 形成新的限制因素（光滑面一定要朝向眶内）。
这是矢状重建位所能显示的最大 的骨折孔深度。通过下方的1cm 标尺大体测算（骨折边缘的毛糙 面无法准确测量，在CT机器上的 数据测算也同样如此），与我们 数层面所得骨折大体深度吻合： 1.6cm/1.0cm＝2.3cm/1.4375cm。
该患者手术指征：

正前方注视有复视（同视机检查待报） 眼球凹陷3mm 牵拉试验（＋） 伤后近20天，水肿期已过。
该患者的眼球内陷和复视

眶容积每增加1ml，将引起0.8mm的眼球内陷 该患者骨折孔比较大，大的骨折不容易肌肉嵌塞， 但容易造成眼球内陷及运动受限。 虽然没有下直肌的嵌顿，因眶内脂肪与下直肌肌 鞘、节制韧带及Lockwood韧带之间有着千丝万 缕的联系，如此多量的眶内脂肪疝入上颌窦，必 然出现影响下直肌运动的限制因素（牵拉试验业 已证实）


以下是一些手术中的照片。 这个病人是在天津拍的，局麻下做的。但这个 手术非常疼，局麻一个是病人受不了，一个是 配合不好，手术操作也困难。 所以还是主张全麻下手术
疝入上颌窦的高密度影 （积血或眶内脂肪等）已 经较前一层面少，说明骨 折最中心、下沉最明显的 部位已经过去。
肿胀的下直肌。 骨折平面基本已 接近最前端。共 有4-5个骨折层面， 骨孔深度1.21.5cm
眶缘后第三张片子， 也就是说，从眶缘 往后扫，约9mm左 右出现眶壁的骨折。 位置接近眶下壁中 央段。




Medpor：40X52X2.3cm。塑形温度：82°－ 100°。表面可以涂布粘弹剂，防止其与下直肌 粘连。虽然有眶脂肪隔开，但因为下壁骨折破孔， 失去骨膜的阻隔，还是要预防。 Medpor使用耳脑胶粘合固定（10秒钟后冲洗）。 最好患眼较健眼能高出1-2mm，给水肿消退留 点余地。但这样也容易因眶压高有视力危险 5-0可吸收线骨膜对位缝合。特别注意避免眶下 壁的骨膜和下睑下的组织缝合，因牵拉的作用， 可以导致下睑内翻，很不容易矫正
手术设计：



1.下穹隆部结膜切口：外观没有瘢痕，但术野暴露差。 2.睫毛下2mm皮肤切口： A：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘――皮肤层太薄， 易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑。 B：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘―― 眶隔易穿破，致脂肪脱出。 C：两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处切开 肌肉达眶缘，切口呈梯状――梯形分离，使轮匝肌深 层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的位置及其与眼 球的附着（我们将采用的）。