农药中毒
农药中毒
陈嘉斌广东省职业病防治院
一、农药中毒
第一节总论
一、概述
农药是农业生产过程中所使用的生物、化学制剂，品种繁多，以有机磷农药为主要代表，
主要作用是杀虫、灭鼠、除草、助长、催熟、增产等，也用作化学战毒剂。人们在生产或使用过程中因违反操作规程或防护不周均可发生急性或慢性农药中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。各类农药因其毒性和侵入途经不同而对人体的危害程度不一，只有充分掌握各类农药的毒性特点和中毒的临床表现，才能采取正确的现场救援措施和相对应的临床救治方法。
（一）分类
农药按毒作用机制或用途不同可分为8大类：
1．有机磷杀虫剂：敌敌畏、内吸磷、二溴磷、甲基对硫磷、杀螟松、倍硫磷、对硫磷、苯硫磷、稻瘟净、乐果、马拉硫磷、谷硫磷、甲拌磷、敌百虫、多灭磷、苏化203、其他有机
磷杀虫剂；
2．氯化烃杀虫剂：滴滴涕、六六六、氯丹、狄氏剂、艾氏剂、毒杀芬；
3．卫生杀虫剂：杀虫脒、螟铃畏、巴丹、杀虫双、多噻烷、硫酰氟、氨基甲酸酯类（克百威、甲萘威、其他氨基甲酸酯）、拟除虫菊酯类（氯菊酯、甲醚菊酯、溴氰菊酯、氯氰菊酯、
氰戊菊酯、八氯二丙酯）；4．除草剂：燕麦敌、燕麦灵、敌草隆、利谷隆、灭草隆、非草隆、敌稗、对氯苯氧乙酸、2，4－滴、2，4－滴丁酯、2甲4氯、2，4，5－滴、杀草快、百草枯、除草醚、丁草胺、乙烯利、马来酰肼，、其他除草剂、矮壮素、6- 氯－2－（三氯甲基）吡啶、脒基硫脲、其他氮肥增效剂；
5．杀菌剂和杀线虫剂：苯菌灵、多菌灵、甲基硫菌灵、硫菌灵、菌核净、菌核利、2－苯
酰肼叉—1, 3—二噻茂烷、敌枯双、叶青双、百菌清、S—乙基硫代磺酸乙酯、甲酰苯肼、
二溴氯丙烷；
6．杀螨剂：螨卵酯、其他杀螨剂；
7．杀鼠剂：致痉挛性杀鼠剂（毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟、毒鼠碱、鼠立死、杀鼠硅）；抗凝血型杀鼠剂（溴敌隆、溴鼠隆、敌鼠、华法灵、安妥）；硫酸铊、马钱子碱、磷化锌、黄磷、碳酸钡；8．杀软体动物剂：四聚乙醛、贝螺杀、蜗螺净。
（二）毒性特点由于农药的种类很多，毒性大小不一，故中毒共性很难一致，但也有一些毒性特点。
1 ．毒性大各品种的毒性可不同, 大多数有机磷杀虫剂属极度危害和高度危害类，不仅经口毒性很大，而且几乎所有品种都有很高的经皮毒性作用；20%百草枯对成人的致死剂量是10?20 ml,而对儿童是4?5 ml;毒鼠强为剧毒，其毒性大约为士的宁的5倍、氟乙酰胺的3?30倍、氰化钾的100倍。
2．增毒效应某些农药品种混合使用时有增毒作用, 如马拉硫磷与敌百虫、敌百虫与谷硫磷等混合剂；某些农药品种可经转化而增毒, 如1605氧化后毒性增加, 敌百虫在碱性溶液中转化为敌敌畏而毒性更大。
3．特异中毒靶器官有机磷杀虫剂（有机磷酸酯类杀虫剂）在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶, 胆碱酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰胆碱的作用,致组织中乙酰胆碱过量蓄积,使胆碱能神经过度兴奋, 引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。百草枯吸收后，肺受到两阶段的损伤：①破坏阶段，特征是氧化还原反应破坏肺泡上皮细胞；②增生阶段，正常上皮细胞被纤维组织代替，导致大块肺纤维化，因低血氧而死亡。
4．迟发性神经毒作用某些酯烃基及芳烃基磷酸酯类化合物尚有迟发性神经毒作用, 是由于有机磷杀虫剂抑制体内神经病靶酯酶（神经毒性酯酶）, 并使之"老化", 而引起迟发性神经病，此毒作用与胆碱酯酶活性无关。
5．过敏反应有报道除虫菊酯可以引起速发性和迟发性过敏性反应，但其机制尚不明确，有可能与增加支气管对组胺和由肥大细胞释放其他药理学活性递质有关。最初认为过敏反应是由杂质所致，但提高纯度后过敏性反应仍有发生。过敏反应是除虫菊酯最常见的毒性表现，但拟除虫菊酯却少见。
6．刺激性作用少数农药品种对皮肤、粘膜刺激作用较强，如敌敌畏。
7．二次污染中毒某些杀鼠剂（毒鼠强、氟乙酰胺）化学性质稳定，在自然环境中不易降解，易造成二次中毒。
（三）中毒事故原因
农药可通过呼吸道、消化道和皮肤进入人体而引起中毒，可分为职业性事故和非职业性事故。
1 ?职业性事故：①因违章作业或意外事故，使生产废气或含高浓度农药的燃料气泄漏于工作场所所致；②在农药贮存、搬运和供销等环节因违规操作而造成农药泄漏所致；③在缺乏有效防护的情况下配制和喷洒农药所致。
2.非职业性事故：① 误服、误用、自杀、投毒或进食被农药污染的食物等，可经口引起生活性农药中毒；
②滥用农药治疗皮肤病，可引起医源性农药中毒；③过量使用农药喷洒、浸泡衣物灭虱，可引起环境性农药中毒；④在战争、恐怖袭击中使用农药生化武器，可引起战争性农药中毒。
二、诊断要点与鉴别诊断
有确切的农药接触史（职业性或非职业性），有所接触农药中毒的特征性表现，结合卫生学调查和实验室检测结果，经综合分析，排除其他疾病原因即可诊断急性农药中毒。
急性农药中毒需要与其他急性化学性中毒、食物中毒、急性胃肠炎、中暑、药物中毒等鉴别；也要与传染病、地方病、疫苗接种反应、群体性癔病等鉴别。
三、中毒现场的医疗救援
职业性农药中毒事故现场医疗救援关键在于及时，特别是职业性事故现场，首先采取的措施是迅速将病人移离中毒现场至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸通畅，并注意保暖。必要时迅速给患者戴防毒面具，防止毒气的继续吸入。中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸。如是口服农药中毒事故，应积极帮助中毒患者催吐。
（1）首次洗消：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上，洗后滴入 1 %后马托品（homatropine）数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快农药吸收。
（2）催吐：口服患者，如果意识清楚、生命体征稳定、配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐，将胃内物排
出，催吐有机械催吐、温盐水催吐和吐根糖浆催吐等。一般对意识清楚、不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿朴吗啡催吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，误被吸入气管。口服活性炭（百草枯中毒口服白陶土）。
（3）洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无农药异味为止。常用的洗胃液有温清水、
1%-5%碳酸氢钠溶液。用温清水洗胃结束后，可注入碳酸氢钠溶液250 ml 。服入量大的重症患者，
5%
洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可观察有
无胃出血。口服牛奶、鸡蛋清，保护胃黏膜。
（4）给予解毒剂：有机磷杀虫剂中毒按病情轻重，应给予不同剂量的阿托品和氯解磷定。氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒应立即给予特效解毒剂乙酰胺。
（5）对症和支持治疗：及时清除口鼻分泌物，预防病人误吸呕吐物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给予氧和机械通气；发现心率紊乱时，作好心电监护，心跳停止时，按心肺脑复苏急救处理。
四、医院内治疗原则
医院急诊科对所接收的农药中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进一步救治。轻度和中度中毒患者可在急诊科观察病房治疗或送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房（ICU）抢救。
1．急性中毒治疗应采取综合治疗措施，包括清除农药和防止农药继续吸收、及早合理应用特效解毒药物以
及给予对症和支持治疗（1）二次洗消：在中毒现场已初步清洗过的患者，也要再次对其全身进行清洗，换上病员服；未清洗过的患者应立即脱去污染衣物，按上述现场医疗救援方法对其全身进行清洗，换上病员服。
（2）洗胃：绝大多数口服患者应该再次洗胃，方法同上述现场医疗救援洗胃方法。
（3）利尿：为加速农药及其代谢产物的排出，可适当增加输入液量和用高渗利尿剂如20%甘露醇250ml 快速静脉滴注，注意保持水和电解质的平衡。
（4）特效解毒剂：常用于有机磷农药中毒的特效解毒剂有抗胆碱药和胆碱酯酶（ChE复能药；用于杀鼠剂（氟乙酰胺、氟乙酸钠）中毒的特效解毒剂有乙酰胺。根据不同的农药品种和中毒轻重情况，可单独或联合应用。
2. 血液净化疗法
血液灌流、血液透析、血浆置换均可加速农药的清除，减轻中毒症状，缩短病程。其中，血液灌流使用较多、效果较好，即使中毒已达48h 使用效果仍确切可靠。因此，凡是有条件进行血液净化治疗的医院，对重度中毒患者，建议尽早使用。
3. 对症及支持治疗
（1）对有急性肺水肿、呼吸道分泌物增多、频繁的强直性抽搐及大剂量使用镇静解痉剂的患者，要及时给予气管插管或气管切开，并备有呼吸机。
（2）重视脑水肿的早期治疗，避免或减轻脑组织的损害。对抽搐、昏迷的患者交替使用甘露醇、速尿和地塞米松。同时给予吸氧、胞二磷胆碱、脑活素等静脉滴注
3）加强对心、肝、肾的保护治疗（4）对呕吐病人避免用止吐剂。
4. 高压氧治疗
中毒性脑病是农药中毒的主要后遗症，高压氧治疗是主要的有效治疗措施，一般为1?3个疗程（10d为1疗程）。
第二节有机磷杀虫剂中毒
一、概述
有机磷杀虫剂（organophosphorus pesticides）大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，是目前我国生产和使用最广泛的农药，绝大多数用作农业杀虫剂，少数品种用作杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。在生产或使用过程中因违反操作规程或防护不周均可发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服、投毒或食物污染而引起急性中毒.
二、理化性质
本类农药多数为具挥发性油状液体，成品剂型有悬浮剂、乳剂、油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等多数为具挥发性油状液体，有异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而易溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但部分农药遇碱性物质易分解破坏。
有机磷杀虫剂的危害分级：
按其毒性程度分类：
剧毒：内吸磷、甲拌磷、氧化乐果高毒：敌敌畏、对硫磷
中毒：乐果、二嗪磷
低毒：马拉硫磷、杀虫畏、敌百虫