神经外科抗癫痫药物的使用

神经外科抗癫痫药物的使用

目的：熟悉癫痫所在易发人群及临床表现，掌握常用抗癫痫药物及治疗方法。

主要内容：癫痫在神经外科

●原发性癫痫的外科手术治疗

●神经外科围手术期癫痫的防治

●颅脑外伤患者癫痫的防治

神经外科围手术期癫痫的防治

癫痫是神经外科疾病常见的伴随症状

●癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状

●在神经外科手术后3-40%的患者出现癫痫发作

●癫痫主要发生于大脑半球病变

●脊髓病变、周围神经病变、后颅窝病变多不出现癫痫

神经外科术后出现的癫痫发作

●即刻(<24小时)

●早期（≤14天）

●晚期（>14天）

术后癫痫发作的原因

●水电解质失衡

●一过性的脑缺氧

●代谢紊乱

●蛛网膜下腔出血

●手术中的脑组织牵拉

●手术对脑组织造成的创伤引起局部神经组织的异常兴奋

颅脑手术后如何系统应用抗癫痫药物

——神经外科医生所面临的共同困惑

●使发作得到有效控制

●给患者带来的危害降低到最小

●手术后抗癫痫药物的选择应根据循证医学的证据

●目前实际临床工作中，尚未形成共识，以经验用药为主

一、术前未诊断癫痫的患者术后预防

术后预防性AEDs应用的现状：

●癫痫外科术后均应用AEDs

●美国神经科学会的调查显示70%的医生会对胶质瘤和转移瘤术后用AEDs、脑内良性肿

瘤切除术和立体定向手术后用药率为53.8% 和21.4%，而使用率与获得神经外科专科执照的时间正相关

●美国罗得岛州的调查显示81%神经外科医生进行术后预防性抗癫痫治疗，而53%神经科

专家经常术后预防性应用AEDs。

术后预防性抗痫药物的合理性

●颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作又可能产生诸多的危害

●用AEDs的风险也同样客观存在

●手术后癫痫发生的风险不高于传统抗癫痫药物的常见并发症比例-15%，则不建议应用

AEDs进行预防

●AEDs对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫

●随着新型抗痫药物的应用，AEDs相关的副作用在明显下降，所以术后AEDs预防应用

需要重新审视。

颅脑外伤手术后

A. 改良格拉斯哥昏迷评分 <10：

B. 广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；

C. 颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;

D. 开放性颅脑损伤;

E. 外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失

幕上脑肿瘤术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物

但有下列情况者，可在综合评估后应用

●颞叶病灶

●神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤

●手术时间长（皮质暴露时间>4小时）

●恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物

●病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者

●复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者

●术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

幕上血管病术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物

但有下列情况者，可在综合评估后应用

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）

B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤

C.自发性脑内血肿

D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑

水肿或皮质脑梗死

其它颅脑术后

有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物

A. 颅骨缺损成形术后

B. 脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）抗癫痫药物应用的时机

●抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；

●由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫

药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用。

●如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理；

●出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。

抗癫痫药物的用法

●选药原则：

●对意识影响较小

●副作用少

●起效较快

●药物间相互作用小

●后期用药可与初始静脉用药相同或者不同

●用药方法：

●静脉注射抗癫痫药物→恢复胃肠道进食后改为口服抗癫痫药物

●换药过程中有12-24小时的时间重叠，注意药物过量及中毒问题

●预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测

常用药物：

静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠；

口服药物可选：丙戊酸钠、奥卡西平、左乙拉西坦、和卡马西平

二、术前无癫痫、术后癫痫的处理

●无论手术后是否预防性应用了AEDs，一旦患者手术后出现癫痫发作，则应立即选择合

适的AEDs进行药物治疗。

●文献报道，以往常用的AEDs之间对于颅脑外科术后癫痫发作的效果比较，目前并没有

确切证据。

术后2周内继发癫痫发作的药物治疗

●如已预防性使用抗癫痫药，应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量，或添加其他

药物治疗

●如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。

●正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药

《指南》即：《临床诊疗指南.癫痫病分册》

术后2周后继发癫痫发作的药物治疗

●如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依

据，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。

●如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。

●由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫

发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。

三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则

神经外科临床经常遇到下列情况：

1 患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”；或者此次就医才追问出癫痫发作史

2 此次颅脑手术，作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的

3 术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除术者

4 术前虽已诊断癫痫，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系

术前抗癫痫药物应用原则

（1）手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程

（2）全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议整药物种类

（3）对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。（4）术前需要接受EEG等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识”