病历书写与质量管理

委
员
四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会
主任委员
四川省图书馆学会医院图书馆专业委员会
委
员
成都卫生经济学会
副秘书长、常务理事
成都卫生经济学会卫生统计专业委员会
主任委员
四川省病历质控中心
专家委员
成都市病历质控中心
常务专家委员
成都大学附属医院
质控部主任
卫生部 2011年版综合医院评审标准
7章73节，设置378条标准和监测指标
和处理方案 2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量 【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，病历质量不断提高
4．27．2．6 保持病案的可获得性
【Ｃ】 5．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥90％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达≥90％ 2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，
病历书写与质量管理
中国卫生信息学会医院统计专业委员会
常务委员
《中国病案》杂志
编
委
《中国医院统计》杂志
常务编委
四川省卫生厅医院等级评审专家组
评审专家
四川省卫生厅数字化医院评审专家组
评审专家
四川省卫生信息学会
常务理事
四川省卫生经济学会
常务理事、学术委员
四川省卫生信息学会卫生统计专业委员会
副主任委员
四川省卫生信息学会医院信息管理专业委员会
4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效
4．27．2．5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》
【Ｃ】 1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》 2．相关人员知晓岗位职责 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路
1~6章共67节342条638款标准，用于实地评审和自我评价与改进
带“★”为核心条款，共48 项
核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款
第7章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
从卫生行政部门信息平台获得监测指标
随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标的设计进行了三大转变：
至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每一位医师知晓有关病历书写要求 2．质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺
陷提出整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量
4．27．2．2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定 要求
2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的
诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量
转变
从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网
上直报转变
Fra Baidu bibliotek
从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变
四个维度综合评审医院
自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进）
PDCA持续改进措施
数据库信息定期直报
评审结果表达的方式 一~六章基本标准
A
B
C
D
评
优秀
良好
合格
不合格
审
要
求 与
达标率≥20%
达标率≥60%
达标率≥90%
结
(≥20%) ★
(≥70%) ★
(100%) ★
果
完全达到
一般水平 之上
一般水平
一般水平 以下
有持续改进与措施落 有监管和检查结果 实
能有效执行
【Ｃ】 1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2．为急诊留观患者建立留观病历 3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷 提出整改措施
【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量
4．27．2．3 为每一位住院患者建立并保存病案
4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作 名称
【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达100%
有制度、规章和流 程
病历（案）管理与持续改进
4．27．1
病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历 书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范
4．27．1．1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资 质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队
保障回归率 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者出院后，住院病历在2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在7 个工作日内回归病案科
4．27．1．2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件，并对相关人员进行培训与 教育
4．27．2
为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定 保存病历资料，保证可获得性
4．27．2．1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录
【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚
现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查（抗菌药物专项整治、三好一满意检查等）
占30%
医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填写和上报）
社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）
过往的评审或检查可能的弊端：
评审前突击准备
评审时弄虚作假
评审后滑坡回落
如何克服上述弊端：
追踪方法学：病人追踪，系统追踪