高血压病2级、上呼吸道感染病历
急性上呼吸道感染病历【范本模板】
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名］病 区： ［病区］ 性别： ［性别]出 生 地： 年龄： ［年龄]地 址: 民族：入院日期： ［住院日期］ 婚姻:记录日期: 职业: 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 "收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病"“糖尿病”“高脂血症”病史,否认有“肝炎”“结核"病史，否认有中毒及药物、食物过敏史,否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家,否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常,无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史,否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人.体 格 检 查体温：36。
8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分;血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好,体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作.全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血,巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，减轻伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.之五兆芳芳创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，赐与止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显减缓，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.患者自病发以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常.2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血斑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发散布均匀，头部勾当自如.五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外不雅正常，鼻腔通畅，无异常排泄物，鼻窦区无压痛.口唇苍白，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常排泄物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动规模正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.4.帮助查抄：1.血常规示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，减轻伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.(3)帮助查抄：1.血常规示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.辨别诊断：（1）流行性伤风：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床表示酷似普通伤风,但其病急骤,持续时间短，常迅速愈痊.主要表示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,爆发与情况,气温突变有关,有时异常气味亦可引起爆发,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗筹划：1.查抄项目：(1)血常规，尿常规.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）玄色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗筹划：(1)入院后完善相关查抄，明确诊断.(2)赐与抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
高血压病2级、上呼吸道感染病历
姓名:*** 职业:农民性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人婚否: 已婚可靠程度: 可靠主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。
既往有高血压病数年，血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口服药物治疗。
于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。
患者发病以来无寒战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。
精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。
小便正常。
既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。
口唇发绀，咽部轻度充血。
颈软无抵抗，气管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。
腹部平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。
高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压病2级、上呼吸道感染病历[严选材料]
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姓名:*** 职业:农民性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人婚否: 已婚可靠程度: 可靠主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。
既往有高血压病数年，血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口服药物治疗。
于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。
患者发病以来无寒战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。
精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。
小便正常。
既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。
口唇发绀，咽部轻度充血。
颈软无抵抗，气管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。
腹部平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。
病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。
体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。
皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。
心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。
其他系统：腹部未见明显异常。
初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。
治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。
2. 营养支持：适当的休息、加强营养。
3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。
4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。
重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。
医生签名：XXX
时间：XXX。
上呼吸道感染病例分析
上呼吸道感染病例分析
简介
本文旨在分析上呼吸道感染的病例，以了解这种常见疾病的特点和处理方法。
案例描述
病例1：患者A，男性，年龄35岁，出现咳嗽、打喷嚏、流鼻涕等上呼吸道症状，已持续2天。
病例2：患者B，女性，年龄45岁，出现喉咙痛、低烧和鼻塞等上呼吸道症状，已持续3天。
症状分析
根据以上病例，我们可以看出上呼吸道感染常见的症状包括咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、喉咙痛、低烧和鼻塞等。
处理方法
针对上呼吸道感染，常见的处理方法包括：
1. 休息：患者需要充足的休息时间，以帮助身体抵抗病毒。
2. 饮食：建议患者多喝水，保持充足的水分摄入，并适当增加
维生素C的摄取量。
3. 药物治疗：如果症状较为严重，医生可能会建议口服非处方
药物，如退烧药和止咳药。
4. 预防措施：避免与感染者密切接触，并保持良好的个人卫生惯，如勤洗手和避免触摸眼睛、鼻子和嘴巴。
结论
上呼吸道感染是一种常见的疾病，常见症状包括咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、喉咙痛、低烧和鼻塞等。
患者应注意休息、饮食和药物治
疗等处理方法，并采取预防措施以避免感染的扩散和复发。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之杨若古兰创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步医治，今日来我院请求住院医治，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自觉病以来，有头晕，无头痛，无意慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常.2.查体：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，养分普通，神志认识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅外形正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自若.五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌活动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管地位居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部外形正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，挪动性清音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断根据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床表示酷似普通感冒,但其病急骤,持续时间短，常敏捷愈痊.次要表示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可惹起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.医治方案：(1)入院后完美相干检查，明确诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰养分撑持对症医治.(3)请上级医师查房，指点医治.。
(完整word版)急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出 生 地： 年纪： [ 年纪 ] 地址：民族： 住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期：职业：病史陈说者：主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。
现病史： 患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食 欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史： 否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。
个人史： 出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。
婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。
月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。
28 30家族史： 家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。
体 格 检 查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。
浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。
毛发散布正常。
头颅五官正直无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。
上呼吸道感染病例模板
上呼吸道感染病例模板Xxx乡卫生院住院病历姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁婚姻:xx 住院号:xxx 民族:汉族住址:xxxxxxx 入院时间:2013.11.17 10:20 记录时间:2013.11.11 10:30 病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史:出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史:15 3-5/28-30 50 婚姻生育史:适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史:否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T:36.5? P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作;皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血;颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常;肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
急性上呼吸道感染门诊病历
初步诊断： 1、急性上呼吸道感染
处置治疗： 药品名称
头孢克洛缓释片(新达罗) 清开灵片(基) 氨溴索口服液 防风通圣颗粒(基) 盐酸奥洛他定片(贝飞灵)
1、出诊记录：
2、复诊记录：
卫生所：
2、
用药剂量 0.375 | g
1|g 10| mg 3|g 5 | mg
天数 2 2 2 2 2
医师：
3、
方法 口服 口服 口服 口服 口服
频次 b.i.d. t.i.d. t.i.d b.i.d. b.i.d.
急性上呼吸道感染门诊病历
首诊时间
2023 年 10 月 16 日
患者姓名：
张XX
性别
男
职业
学生 工作单位及地址 福安二中
主诉：鼻塞、流涕、咳嗽、咽干2天
年龄 电话
21
139xxxxxx00 0
民族 联系人
汉族 张大人
现病史：患者于2天前，因着凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，伴鼻塞、流涕、咽干2天，后就诊于我卫生所 。
既往史：无
家族史：无
药物过敏史：无 体格检查：呼吸 21 分/次
血压 100
/ 70 mmHg 脉率 68
神清，气平，反应尚好，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。 鼻翼无扇动，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，三凹 征阴性，双肺呼吸音粗。心音有力,心律齐，未闻及杂音。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平软，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大， 四肢肌张力正常，病理征阴性。
呼吸道感染门诊病历书写范文
呼吸道感染门诊病历书写范文# 呼吸道感染门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，又疼又痒，还老想咳嗽，感觉肺都要咳出来了，脑袋也晕乎乎的，就跟里面塞了棉花似的，已经好几天啦，实在是扛不住了才来的。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前，开始觉得喉咙有点不舒服，当时没太在意，以为就是水喝少了。
结果第二天喉咙疼得更厉害了，像火烧一样，而且还特别痒，就忍不住地咳嗽。
咳嗽的时候那感觉，就像有个小爪子在嗓子眼儿挠一样，一阵一阵的，有时候咳得都喘不上气来。
这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就更严重了，搞得自己睡不好觉，整个人都没精神。
同时呢，还感觉脑袋晕晕沉沉的，就像喝了酒似的，看东西都有点模糊，走路也有点轻飘飘的。
身上也没劲儿，做啥都提不起兴趣，平常喜欢的事儿现在都懒得去做了。
也没什么胃口，看着啥吃的都不想吃，就想喝点凉水，可喝了凉水嗓子又更难受，真是左右为难啊。
自己在家吃了点以前剩下的感冒药，但是没什么效果，症状还越来越严重了，所以今天就赶紧来医院了。
患者否认近期有外出旅游史，周围也没有类似生病的人（据他所知）。
三、既往史。
小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次肺炎，在医院住了一个星期才好。
从那以后，一到冬天就比较容易感冒咳嗽。
平常有点小毛病也不怎么爱去医院，就自己找点药吃。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、流鼻涕。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡，无精打采的，就像霜打的茄子一样。
面色有点潮红，看起来不太舒服。
体温：[X]℃（一量体温有点高，患者还嘟囔着说怪不得自己觉得浑身发烫呢）。
血压：[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，都基本在正常范围内。
2. 头颈部。
咽部明显充血，双侧扁桃体肿大，Ⅱ度肿大，上面还有一些白色的分泌物，就像霜一样覆盖在上面。
高血压、肺部感染2
病历首页住院号：100802 姓名：王团虎性别：男出生日期：1957年11月26日年龄：54岁职业：农民婚否：已婚出生地:陕西省子长县栾乡民族：汉族国籍:中国身份证号码: 不详工作单位及地址：子长县栾乡贾家沟电话: 无邮编: 717311户口地址：子长县栾乡贾家沟邮编717311联系人姓名：王团虎关系：本人地址：子长县栾乡贾家沟入院日期时间：2010.8.1 病历书写日期时间：2010.8.1.10Am病史叙述者：患者本人可靠头晕2年，加重伴咳嗽.咯痰3天。
患者于2年来头晕，曾服降压药治疗，具体用药不详。
3天前头昏加重，咳嗽咯痰，咳嗽呈阵发性发作。
无肢体活动不便、头疼发热等不适，今来我院就诊，门诊以“高血压”“肺部感染”收住院。
发病以来无肢体运动障碍，无神志不清，无抽搐，二便正常。
头晕2年，高血压病史2年，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，生于本地，无异地久居史，已婚,爱人及子女均体健，无家族遗传病史。
体格检查：T36.8Ċ P80次∕分R20次∕分BP140∕96mmHg,神志清晰，精神差，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染，无瘀斑瘀点。
全身浅表淋巴结未触及。
五官端正，头颅无畸形。
双眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，眼球活动自如。
耳廓无畸形，外耳道无病历续页姓名：王团虎科别：内科住院号：100802流脓。
鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻道无脓血性分泌物。
伸舌居中，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动相等，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可问及湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线处，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软平坦，剑突下压痛明显，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，肛门及外生殖器未查。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
高血压二级病历模板书写规范范文
姓名： 黄 XX
住院号： 361541
助检查结果及症状体征，患者诊断考虑更改为“颈椎病、高血压病 2 级、冠心病”，治疗上继
续予改善循环，营养心肌、调控血压及对症支持处理。注意观察。
张三 XX
20XX-12-3
患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况良好。患者病情好
转，要求出院，予办理出院手续。
在数小时或数日内逐渐加重⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显⑥头
颅 CT 早期正常，24~48 消失后出现低密度灶。
（三）、诊疗计划：
1、完善相关检查：如头颅 CT、心电图等。 2、营养脑细胞、调控血压、血脂、抗血小板聚集、维持水电解质酸碱平衡。 3、待诊断明确，必要时调整方案。
张三 XX
律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四
肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 6.7×109/L，GRAN 75.1%，HB 132g/L，PLT 183×109/L。
生化全套示：ALB 38.0g/L，CK 222U/L。血凝常规示：未见明显异常。急诊生化示：GLU 7.38mmol/L。
服用救心丹等处理，疗效欠佳，遂呼我院急诊科出车接回，现拟“头晕查因”收入本区，作进
一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热头痛，无胸痛气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精
神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。
4、体查: T：36.4 ℃
P：104 次/分
Байду номын сангаас
R：20 次/分
BP：165/85 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
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科别：中医科床号10床住院号130636姓名:*** 职业:农民
性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社
民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人
婚否: 已婚可靠程度: 可靠
主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。
既往有高血压病数年，
血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口
服药物治疗。
于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、
全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）
治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：
门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。
患者发病以来无寒
战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。
精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。
小便正
常。
既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，
否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，
无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查
T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，
未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，
结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分
科别：中医科床号10床住院号130636
泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。
口唇发绀，咽部轻度充血。
颈软无抵抗，气
管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未
闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84
次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。
腹部平软，未见肠型
及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气
实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。
肠鸣音如常，无气过水声及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢水肿，关节无红肿，生理反射存在，病
理反射未引出，肛门及外生殖器如常。
辅助检查
1）血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L 2）ECG:正常心电图。
3）胸部正位片示：未见明显异常。
4）头颅CT（渭源县中医院）示：脑萎缩。
初步诊断：
1.高血压病2级（中危组）；
2.急性上呼吸道感染；
3.脑萎缩。
医师签名：
科别：中医科床号10床住院号130636 2013-08-26，18:00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在150-160/90-110mmHg。
2.起病缓，发病急，2天前出现眩晕、乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状。
3. 体查：T 36.4℃ P 64次/分 R20次/分 Bp170/110mmHg听诊双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。
4. 血常规示：HB166g∕L RBC
5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。
初步诊断：
1.高血压病Ⅱ级；
2.急性上呼吸道感染。
诊断依据：
1：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
2：神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。
3：血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。
鉴别诊断：
1.肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性病变、多囊肾和糖尿病肾病均可引起高血压。
这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发，因此，根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数不难于原发性高血压的肾脏损害相鉴别。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病均有多年糖尿病病史。
2.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，右侧对于左侧。
交感神经
科别：中医科床号10床住院号130636节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。
肿瘤释放出大量的儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。
高血压可为持续性，亦可呈阵发性，阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间隙期亦长短不等，发作频繁者一日可数次。
发作时出血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷及麻木感、视力减退、上腹及胸骨后疼痛等。
3.原发性醛固酮增多症：病因为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征有：1.轻至中度高血压；2.多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；3.发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等。
凡高血压者合并上述三项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，因考虑本病之可能，实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PAR降低。
4.肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。
肾动脉病变可为先天性或后天性，病变可有血管内如大动脉炎累及肾动脉及其分支、肾动脉粥样硬化、动脉内膜纤维组织增生等。
诊疗计划：
1.Ⅰ级护理；
2.低盐低脂饮食；
2.吸氧、平稳降压、抗病毒、改善微循环等对症支持治疗；
3.请上级医师指导治疗；
4.必要时上级医院治疗。
医师签名：。