中心静脉置管及化疗知情同意书
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
中心静脉导管拔管术知情同意书
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
中心静脉导管拔管术知情同意书
____________医院
中心静脉导管拔管术知情同意书
患者绍和治疗建议
医生已告知我患有________________________________，需要进行____________
_______________________________________手术。
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
PICC同意书
住院号：
患者姓名性别：年龄岁置管
治疗目的：静脉输液
此项治疗适应症：
1．静脉;输液化疗药物及外周血管刺激性药物，外周血管条件差
2．静脉点滴高营养
因病人个体差异及某些不可预测的因素，在治疗时可能出现下列并发症：
1．感染、静脉炎
2．周围组织损伤
我已认真阅读了本知情书，对该项治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受治疗
患者签字：或被委托人签字：
医生签字:被委托人与患者的关系：
签字日期：
3.血栓形成及血栓脱落导致栓塞
4.．置管失败、置管断裂、堵管
5.因术中精神紧张造成心脑血管意外
6.无论置管是否成功费用归患者承担
出现上述各项并发症的治疗对策：
此项治疗的执行人员应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。
上述并发症出现后，我们立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书
海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。
对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。
三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。
（2）静脉炎。
（3）感染。
（4）静脉血栓。
（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。
六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
以上情况严重时可危及患者生命。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
中心静脉穿刺置管知情同意书
XXX医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号:
诊断：
拟行检查或治疗名称:中心静脉穿刺置管术
检查或治疗的目的:建立静脉通路,测中心静脉压
可能出现的并发症及风险
中心静脉穿刺置管术是一种有一定难度和风险的特殊治疗操作,穿刺部位的组织结构复杂,易损伤相邻的动脉、神经、胸膜及肺脏,导管刺激血管和心脏也会带来一定的不良影响,术中术后可能发生以下并发症:
1、感染
2、心律失常
3、出血和血肿
4、气胸和血胸
5、神经和淋巴管损伤
6、气栓
7、血栓形成和栓塞
8、血管和心脏损伤
9、导管打折或折断等意外
10、穿刺失败
患者/委托人意见
告知医师：
告知日期：年月日时分
注意事项
1.特殊检查或治疗前必须征得患者本人或其被授权人(近亲属、法定代理人、关系人等)同意
2.本表由负责谈话的医师记录并签名。
3.填写必须完整不得缺项。
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
PICC置管术知情同意书
PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。
进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。
本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。
经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。
病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。
养老中心静脉输液治疗知情同意书
养老中心静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在养老中心为病人做静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就出诊在养老中心静脉输液治疗达成如下协议：
1、养老中心静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（迟缓反应)、过敏性休克局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作常规，将风险降至最低程度。
但无法承诺安全避免。
2、医务人员在输液穿刺完毕观察15分钟以上，病人需要有成年家属陪伴以便有紧要情况及时通知医务人员，进行处理。
3、如果病人在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系或及时转送医院。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
5、本”告知同意书”一式两份，您及医方各执一份，该同意书自签字之日起生效。
默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行输液的治疗全过程。
及不再延续签本同意书。
再次确认我已仔细阅读或由家属护士或医生向我宣读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，医务人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行在养老中心输液治疗，愿承担可能发生的各种风险，后果自负。
患者或代理人签字
-年-月-日
南京同善门诊部。
患者知情同意书
患者知情同意书以下是关于患者知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
患者知情同意书（一）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：疾病诊断：穿刺部位：穿刺置管原因及目的：患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。
一、优点：1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。
3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。
4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。
5、是重要输液途径之一。
二、并发症：1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。
2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。
4、误伤动脉、神经。
5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。
6、其他难以预料的意外情况。
患者知情选择：我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。
我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。
我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。
负责医师（签名）：年月日患者或家属（受托人）签字：年月日与患者关系：家属通讯地址：。
输液知情同意书
输液知情同意书下面是一份静脉输液知情同意书模板：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。
现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。
一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：1. 过敏反应。
轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。
某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。
2. 输液反应。
主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42℃。
绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。
3. 局部刺激、渗液、出血或感染。
常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。
4. 药物副作用。
药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。
5. 其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、输液过程中，请您务必牢记以下二点：1. 如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
2. 不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。
三、输液后的注意事项1. 拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。
2. 在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名：知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意
书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1) 2)
3)
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次
操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理
学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
PICC导管置管同意书及维护考核表
经外周血管穿刺中心静脉置管术(PICC)知情同意书姓名性别年龄科室_______ 床号_____住院号__________诊断联系电话________________________患者因病情治疗需要，遵医嘱给予经外周血管穿刺中心静脉置管术(PICC)。
PICC是长期静脉输液的血管通路，可以长期留置，免除患者多次穿刺、减少化疗药物及其他刺激性较强的药物对外周静脉和组织损伤的发生。
但在PICC置管过程中、置管后和带管回家期间可能出现相关并发症或意外，特向患者及其家属告知如下（包括但不限于以下9点）：1、血管条件差和周围血管变异可能出现穿刺失败或导管未能进入预定位置；2、可能会出现穿刺部位组织和血管的损伤而引起渗液、渗血甚至出血等现象；3、可能会出现周围组织、血管、神经、肌肉的损伤；4、穿刺及今后的输液过程中可能出现导管阻塞，经处理后仍不能复通；5、可能会出现各种原因导致的导管异位、断裂、破裂、脱出、滑入体腔内等意外；6、可能出现局部不适、皮疹、血肿、静脉炎、静脉栓塞、感染甚至溃疡和败血症；7、少数患者可能会出现导管异物的刺激导致心律失常或心脑血管意外；8、部分患者可能会发生血胸、气胸等并发症；9、个别患者可能不耐受置入的导管，需中途拔管；以上并发症严重时，均可能需要拔除导管。
医生和护士将积极采取各种相应措施，多数情况经治疗可缓解和恢复，少数并发症可能威胁生命甚至死亡。
附注：1、PICC导管为高资耗材，患者需按相关规定支付相应费用。
2、由于患者自身因素导致置管失败，导管费用由患者承担。
以上情况医生、护士已向患者、其家属或委托代理人做了详细说明和解释。
患者、其家属或委托代理人已充分理解上述置管可能出现的各种并发症和不良后果，经慎重考虑，愿意承担以上各项风险责任，同意进行PICC置管，以签字为证。
患者签名患者家属（或委托代理人）签名与患者关系_________________操作护士签名签署日期__________________住院患者授权委托书XX医院：根据本人的诊疗情况和健康状况，要求实施保护性医疗措施。
中心静脉导管拔管术知情同意书
枣庄市立第四医院中心静脉导管拔管术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】出血；继发感染；继发血栓栓塞事件，甚至猝死；其他：_________________________________________________________________________ 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书 文档
经外周中心静脉置管（PICC）操作前知情同意书姓名____________ 性别___ 年龄______ 床号______住院号_______ 入院日期______ 诊断：__________由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病人需每周进行一次导管护理以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，同意操作并在本记录单上签字为证。
患者（或委托人）意见：同意（）不同意（）患者（或委托人）签字：_________谈话医生签名：_________与患者关系：_________ 操作护士签名：_________谈话日期：___________PICC操作注意事项及并发症护理一、PICC介绍PICC外周血管置管，却起到中央静脉治疗的效果,而且优点很多。
PICC是经外周静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。
PICC因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，可留置一年左右，在临床上得到广泛推广应用。
起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。
避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。
PICC的优点导管材质柔软、弹性好，对血管刺激小；导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。
大面积的无菌屏障可降低导管的感染。
保护血管，避免反复穿刺，减轻病人痛苦。
保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术(PICC)操作知情同意书
患者姓名： ________ 床号：_________ 性别：________ 年龄：_________
科室： ________ 住院号：____________ 疾病诊断：_________
过敏史：1 □麻醉药品过敏史2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管(PICC)操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：
1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者(或委托人)，患者(或委托人)对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管(PICC)术。
操作护士签名：谈话时间：
患者(或委托人)签名：与患者的关系：。
中心静脉置管知情同意书
中心静脉置管知情同意书科室: 床号: 姓名: 性别:年龄: 住院号: 诊断:中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉的导管(PICC)是长期静脉输液患者较理想的输液通路，具有相对于其他血管通路较安全、易护理的特点，出院时可携带回家，但需要定期维护。
由于已知和未知的原因，任何中心静脉置管或PICC导管都有可能出现并发症。
因此，医护人员无法对置管结果给予任何承诺，您有权知道置管目的、风险、预期效及对人体的影响。
在中心静脉置管或PICC实施前的任何时间，您有权选择接受或拒绝本次穿刺。
请仔细阅读相关事宜，决定是否同意进行中心静脉置管或PICC穿刺。
一、置管过程中可能出现以下情况□多次穿刺或穿刺失败□神经损伤□导管夹闭□空气栓塞□误穿动脉,发生大出血、血肿甚至窒息死亡□心律失常甚至心搏骤停□导管异位(必要时在放射介入下调整导管,费用另计)□其他二、使用过程中可能出现□局部渗血、渗液、疼痛□静脉炎□导管堵塞□局部或全身感染、败血症□导管脱出□手臂肿胀□静脉血栓形成导致肺动脉栓塞□皮肤过敏□不能耐受置入材料□导管破损、断裂□其他三、以下的签名表示1.我们已阅读以上内容,并理解、同意前面所述的内容。
2.医生/护士已经详细告知以上情况并做了充分的解释。
3.我们授权并同意医生/护士为患者施行上述操作,并愿意承担相应的后果。
患者(监护人/委托人)签字:_______ 关系:__________20___年___月___日___时___分医生/护士签字: _________________20___年___月___日___时___分2 0_____年_____月_____日。
PICC同意书及记录单
XX医院PICC置管患者知情同意书
XX医院PICC置管术记录单
基本情况
姓名：科室：性别：年龄：床号：住院号：
临床诊断：医嘱下达者：
血液检查：WBC ∕L PLT ∕L PT s PTT s PICC用途：□化疗□TPN □其他
导管置入
置管日期：时间：--- 操作者：助手：
导管置入部位：□左上肢□右上肢□其他
穿刺血管：□贵要静脉□肘正中静脉□头静脉□其他
置入方式：□盲穿□盲穿+MST □B超引导+MST
臂围：cm
导管厂家：□巴德□爱琅(BD) □康新□其他：
导管规格：Fr 导管鞘规格: Ga 导管总长度: cm
□普通单腔□单腔耐高压□双腔耐高压□三腔耐高压
置管过程：□顺利□不顺利□失败
导管插入长度：cm 剪去长度: cm 外露长度：cm
X线检查报告导管尖端位置：
是否调管：□否
□是调管后导管插入长度：cm 外露长度：cm
调管后X线检查报告导管尖端位置：
患者情况：□无特殊不适
□有症状及处理
MST标识码粘贴处PICC导管标识码(医院)粘贴处
操作者：记录日期：年月日。
中心静脉置管术同意书
3.同意手术。
4.其他：
患者或家属签名：
年月日
4.气胸、或血胸形成（颈静脉或锁骨下静脉置管术）。
5.穿刺部位或者导管腔内感染。
6.穿刺部位神经、血管及周围组织损伤。
7.形成动-静脉瘘。
8.导丝、导管断裂。
9.插管失败。
10.其他难以预料的并发症。
谈话医师签名：
年月日
患者或家属姓名
性别
年龄
关系
工作单位
患者解。
中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
入院初步诊断
病情：危重一般
手术方式：中心静脉置管术（1.股静脉2.颈内静脉3.锁骨下静脉）
麻醉方式：局部浸润麻醉
可能发生的并发症：
1.穿刺部位出血、血肿形成，甚至出现失血性休克。
2.心律失常、心脏骤停、猝死
3.静脉腔内血栓形成，或者血栓脱落，栓塞器官。
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治疗潜在风险和对策
医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．医师已向我详细解释了辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并
授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副作用的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。
中心静脉置管及化疗知情同意书
____________医院
中心静脉置管及化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在________麻醉下进行________________________________
____________________________________________________________________手术。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤因肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及给予足量的放疗。这些治疗常导致患者终身残疾，且局部复发率很高，5年生存率不足20%。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗被引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤的敏感性提供了依据。____________医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观地评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善程度，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带是否缩小，邻近关节活动度是否改善等。
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患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
其他
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我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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粘膜炎、口腔溃疡、腹泻等，严重时可致脱水。
肝肾功能损害。
心脏或肺功能损害，严重时可致肺间质纤维化。
肝脏毒性致各项肝功能指标严重受损。
肾脏及膀胱毒性致急性肾功能衰竭、出血性膀胱炎。
神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。
生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。
药液渗漏及静脉炎。
手足综合征，脱发等。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
4．我理解此治疗可能发生的风险：
误穿动脉及术后出血。
气胸、血胸、胸腔积液。
中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。
化疗泵堵塞。
管折断等罕见并发症。
化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。
骨髓抑制，白细胞数降低，严重时可致重症感染；血小板减少致自发出血，血红蛋白降低等。
胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振,_电解质紊乱，粘膜损伤。
全身或局部色素沉着以及其他脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素