急性STEMI溶栓治疗标准规程
胸痛中心急性心梗STEMI溶栓流程图
胸痛中心急性心梗STMI溶栓流程图急性胸痛患者确诊STMI双抗治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服抗凝治疗：肝素4000U，IV，继以12U/kg.h维持预计FMC2B＞90min或患者及家属拒绝急诊PCI溶栓筛查患者及家属知情同意并签署溶栓知情同意书，抽血：血常规、凝血功能、生化、血型等首选特异性纤溶酶原激活物（阿替普酶、瑞替普酶）阿替普酶方案：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。
后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
瑞替普酶方案：18mg瑞替普酶溶于5～10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。
后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）次选特异性纤溶酶原激活物（尿激酶）：将尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30min内静脉滴注。
溶栓结束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。
急诊科抢救室或CCU病房监测、评估一、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
二、心电图记录1、溶栓前应做18导联心电图2、溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图3、以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
三、心梗指标监测：发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h、查TnT、CK、CK-MB。
溶栓效果评估溶栓成功（①溶栓后60～90min内抬高的ST段至少回落50%；②溶栓后2h内胸痛症状明显缓解）溶栓不成功（①溶栓后60～90min 内抬高的ST段回落小于50%；②溶栓后2h内胸痛症状无明显缓解）2-24h之内CAG,根据病性行PCI立即补救PCI并发症处理。
溶栓治疗的标准操作规程
溶栓流程图
筛查表
溶栓推荐意见
溶栓适应证
(1)起病时间< 12 小时，年龄< 75 岁者确立
STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓 治疗。 (2)患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血 利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 (3)发病时间已达12 ~ 24 小时，如仍有进行 性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持 续抬高者也可考虑溶栓治疗。
转运PCI：
高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医
院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证 但已发病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或 抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的 医院(II a，B)。根据我国国情，也可尽快请有 资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接 PCI(II b，C)。
STEMI溶栓后转诊
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束
STEMI 患者溶栓治疗后，3 ~ 24 小时内应转至上级
PCI 医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不 明确者或溶栓失败者更应尽早转至上级PCI 医院行 冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如 频发恶性室性心律失常——室性心动过速/ 心室颤动 / 交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症 等)时，应迅速联系上级PCI 医院，采取相应措施， 将患者尽早尽快转运至上级PCI 医院以便进一步处 理。
7) 妊娠; 8) 活动性消化性溃疡 ;
9) 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ;
10) 正在使用抗凝药物，国际标准化比值
(international normalized ratio，INR)水平越 高，出血风险越大
禁忌证
溶栓剂选择
不同溶栓药物特征的比较
胸痛中心规范化溶栓流程
溶栓治疗-溶栓后处理（指南推荐）
1、对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（2～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影； 2、溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究； 3、无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。
标准化沟通流程（战略统一）
“模版式”沟通：忙而不乱，该做的一项不能少
诊断及预后（可救）病因及治疗原则（针对性）再灌注方案的选择（首选的、 次选的、家属选的、不能等待）分析利弊、收益和风险简单介绍操作过程，获得主导权介绍病情多变性和突变性，留有余地为二次详细沟通做铺垫
总结
迅速识别STEMI判断适应症注意禁忌症掌握用药方法
评判是否再通积极建议溶栓后造影掌握沟通技巧定期巡讲培训
Thank you一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗，进行急诊 CT 或磁共振检查测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内压；4 h 内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg 鱼精蛋白中和 100 U 普通肝素）；出血时间异常可酌情输入 6～8 U血小板应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用 CRUSADE 评分
保证转运安全
120转运配备及处置方式： 仪器设备： 药品：
阿托品 利多卡因 胺碘酮 β 受体阻滞剂 多巴胺等活血性药物
除颤仪气管插管 心电血压及SaO 2监护仪
溶栓医院心梗沟通
再灌注策略沟通：先溶栓，后转诊CAG 溶栓效果沟通：是否开通血管 转诊CAG沟通：何时转运、转运安全、转运地点
12导联心电图疑诊STEMI 的患者必须在首次医疗接触（First medical contact，FMC）时尽快获得并判读12 导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理对于确诊STEMI 的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比
STEMI溶栓标准操作流程
快速床旁检测
（20 分钟内） （心梗三项、
D-二聚体、 BNP）
通知彩超室拟行彩超检查 床边或彩超室行心脏及大 血管彩超检查 除外主动脉夹层
给予相应基础治疗：
合适体位/心理疏导/心电监护 吸氧/镇静止痛等 于患者左上肢建立静脉通道，
给加镁极化液/硝酸甘油 雷贝拉唑/β受体阻滞剂等
STEMI 溶栓治疗标准操作流程图
接诊急性胸痛患者
注：溶栓过程中监测 病情、心电血压变化， 定时复查心电图， APTT、心肌酶谱等。 及时发现并处理并发症 评估溶栓效果。
1.详细询问病史，查体，记录关键时间节点 2.测血压(必要时双侧上肢)，指血糖等
启动绿色通道
10 分钟内完成首份心电图并上传微信群
注：尿激酶溶栓结束后 12 小时皮下注射
溶栓成功
普通肝素 7500U 低分子肝素，共 3～5 天。
是
否
与心内科沟通行冠脉造影及后续治疗
与心内科沟通立即行补救 PCI 治疗
请心内科医师会诊
确诊急性 STEMI
给双抗：阿司匹林 300mg 嚼服，氯吡格雷 300mg 口服
急诊 PCI
是 启动急诊 PCI 流程
否
进行溶栓筛查，与患者家属沟通，签 署溶栓治疗同意书，选用溶栓药物
抗凝治疗：
肝素 4000UI（60-80U/kg）静注，继以 12 U/kg 持续静脉泵入 24~48 小时； 或依诺肝素 30 mg 静脉注射，15 分钟后每 12 小时皮下注射 1 mg/kg， [GFR<30ml/（min•1.73m2）每天给药一次]。
阿替普酶 15mg+注射用水 7.5ml 静脉注射，继 阿替普酶 85mg+注射用水 42.5ml 输液泵泵入 (0.75mg/kg30 分钟，继之 0.5mg/kg60 分钟)
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗的效果评估和后续处 理
溶栓治疗后，需要进行心电图和心肌酶谱的监测来评估治疗效果。患者还需 要进行后续治疗，如冠状动脉血运重建手术或冠状动脉支架植入。
溶栓治疗中的注意事项和并发 症
在进行溶栓治疗时，需要注意患者的出血风险和药物过敏反应。并发症包括 出血、再梗死和心律失常。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景和发 展方向
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种心肌梗塞，常见于冠心病导致的心 肌供血不足。溶栓治疗是一种常用的治疗方法，通过溶解血栓来恢复冠状
急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心脏疾病，主要由冠状动脉的血栓形成导致。它通常表现为剧烈的胸痛和心 肌损伤。
随着科学技术的不断进步，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景越来越好。未来的发展方向包括更安全和有效 的溶栓药物以及个体化的治疗策略。
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状和诊断
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状包括胸痛、呼吸困难和恶心。诊断通常通过心电图和血液检查来确定。
溶栓治疗的原理和作用
溶栓治疗通过使用药物溶解血栓来恢复冠状动脉的血流。这种治疗方法可以迅速缓解心肌缺血，减少心肌损伤。
常用的溶栓药物及其使用方法
常用的溶栓药物包括阿司匹林和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。这些药物可 以通过静脉注射或冠状动脉插管进行给药。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
1 2
3
建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
STEMI溶栓治疗
1、灌注不充分。 2、再梗死率高。 3、出血风险大。
四、溶栓适应症
1、STEMI<12小时 年龄<75岁（ⅠA类）。 2、束支传导阻滞（影响ST分析）和提示AMI病史 （Ⅰ类）。 3、ST抬高， 年龄>75岁（死亡率高，溶栓多挽救 10‰） 4、ST抬高 时间12—24小时，有缺血性疼痛者。 （Ⅱb类）临床受益不大。 5、SBP>180mmHgDBP>110mmHg(Ⅱb类) 。先降 压后首先考虑PCI,后考虑溶栓治疗。
六、溶栓禁忌症
1、ST抬高>24小时 缺血性胸痛消失。（Ⅲ 类） 2、ST压低。（Ⅲ类） 3、有脑出血史者，颅内肿瘤。（Ⅲ类） 4、2—4周内有活动性内脏出血（月经除 外）。（Ⅲ类） 5、可疑主动脉夹层。（Ⅲ类）
七、溶栓药
第一代溶栓药：尿激酶 链激酶
第二代溶栓药：重组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 第三代溶栓药：t-PA变异体(rPA nPA) 葡激酶（SAK）半衰期长适合静脉注射。
溶栓药尿激酶用法
尿激酶：剂量：150万单位左右 方法：30分钟内静脉注射 配合：肝素7500—20000单位/天 推荐处方：1.普通肝素3000—5000u/iv/st 2.尿激酶50万单位/iv/5min 3.尿激酶100万单位/iv/20min 4.普通肝素600—1000u/iv/h 普通肝素静注维持24—48小时。可改用低分子肝素
本讲参照2004年第七届美国胸科医师协会 （ACCP）颁布抗栓溶栓治疗指南和 ACC/AHA颁布的ST段抬高心肌梗死治疗指 南，结合自己的理解整理，不当之处请指 教。 谢谢
溶栓药链激酶用法
溶栓治疗的标准操作规程 (1)
STEMI溶栓后转诊
• STEMI患者溶栓治疗后，3~24小时内应转至上级PCI医院进行冠脉动 脉造影检查；溶栓后在再通指标不明确者或溶栓失败者尽早转至上级 PCI医院进行冠脉动脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症(如频 发恶性室性心律失常-室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭、 心源性休克、机械性并发症等)时，应迅速联系上级PCI 医院，采取相 应的措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。
溶栓治疗的标准操作规程
阳城县人民医院
再灌注治疗
• ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗。溶栓再灌注治 疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率 越高。因此，溶栓治疗应予FMC后30分钟内进行。 • 熟知STEMI溶栓适应症和禁忌症（可对照溶栓筛查表 迅速做出判断）
溶栓适应症
• （1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后， 无禁忌症者应立即备上述I类和lIa类适应证的中、高危患者，溶 栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的 ，但其益处和风险尚待进步确定（C）。
溶栓后紧急PCI
• Ⅱ类推荐： • 对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同 意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和 PCI治疗（C）。
• 3、联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者； • 4、根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室或重症监护室
。
转运PCl
• 高危STEM患者就诊于无直接P어条件的医院，尤其是有溶栓 禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病＞3h的患者，可在抗栓（ 抗血小板或抗凝治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院（ lla，B）。根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI 硬件条件的医院行直接PCI（llb，C）。
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案一、PCI术前：1、抗血小板聚集：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg(75岁以上300mg)嚼服；2、他汀：阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg口服；3、胃黏膜保护剂。
4、镇痛治疗：硝酸甘油片0.5mg舌下含服间隔5分钟一次；吗啡：静脉注射3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
二、溶栓治疗前抗血小板聚集：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(75岁以上75mg)嚼服；三、溶栓：1、阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。
半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
2、尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。
溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5d。
3、应至少接受48 h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。
年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h 皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。
如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。
四、PCI术中：1、静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
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溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
3-24h行CAG
流程优化
• 绕行急诊直达溶栓场合
• 院前溶栓
• 院前溶栓+绕行非PCI医院直达PCI医院
强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
STEMI溶栓治疗标准规程
博爱县人民医院心内科 张莹 2018-12-20
概要
• 溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症 • 溶栓知情同意书 • 溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、 结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等 • 溶栓流程：指引一线医生进行溶栓治疗 • 流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开 始溶栓治疗（FMC-to-N）
*心梗后是否进行过心肺复苏
溶栓知情同意书
双方签字时间应 精确到分钟
溶栓方案
• • • • • • 溶栓前准备 溶栓药物选择及剂量、用法 监测指标及时机 结果判断 并发症处理预案 溶栓后抗凝治疗方案等
溶栓方案 溶栓前准备
√ 急救设备检查：监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、氧疗设备、起搏器、吸痰器 √ 急救药品：血管活性药、阿托品、抗心律失常药物 √ 口服抗血小板药物 √ 患者的病情和治疗解释、安慰 √ 静脉通道 √ 心电图机
溶栓筛查表 STEMI确诊条件
1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)， 可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难 等；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、 老年、糖尿病及高血压患者)。 2、心电图表现：早期 ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波 减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期 可表现为异常高大且两 支不对称的T波；不明确时 10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。 3、心肌损伤标志物升高。
Ⅱa类 Ⅱ b类
2.就诊时收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg伴高危MI
Ⅲ类
1.虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失 2.仅有ST段压低
溶栓筛查表
溶栓禁忌症
绝对禁忌症
1. 脑出血病史 2. 颅内恶性肿瘤 3. 6个月内缺血性卒中或TIA史 4. 可疑或确诊主动脉夹层 5. 呕血、便血等活动性出血 6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部 创伤
STEMI患者
12/18导联ECG（10min内完成） hs-cTnI（20min内完成） 诊断STEMI
服阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg
溶栓治疗的治疗原则
否
1.争取首诊至实施溶栓的时间≤30min
就地 抢救
生命 体征 是否 稳定
是 不同意急诊PCI
2.首选特异性纤溶酶原激活剂 3.溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 4.溶栓失败后应行补救性PCI 5.排除溶栓禁忌症
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
• 直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管 再通） • 间接判断： ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ♪ 胸痛2小时内基本消失 ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导 阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻 滞或低血压状态） ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
*是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史 *是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病 史） *是否存在重度高血压（＞180/110mmHg）、表现有血压剧烈增 高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛 *是否一个月内的外科手术史 *是否为高龄（＞75岁） *是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤） *是否存在严重肝肾功能不全
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻静脉注射普通肝 素45U/kg，继以9U/（kg· h）持续泵入，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的 1.5-2倍（约50-70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于STEMI早期 病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以 低分子肝素替代。
√ 再灌注性心律失常：注意其对血流动力学的影响 “时刻准备着”
• 当发生恶性心律失常时： • ①应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单项波360J），在未恢复有
效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸
• ②予以抗心律失常药物的应用 • ③合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L
7 18mgR-PA+10ml注射用水静推（＞2min） 8 肝素盐水持续泵入9U/（kg· h），每4小时监测血常规+凝血四项，据APTT调整肝素泵入速度，使 APTT维持在50-70s，48h后改为低分子肝素皮下注射 9 30min后评价是否再次18mgR-PA+10ml注射用水静推
10 心梗发病后8-18h每2小时查心梗三项，开始溶栓后30min、60min、90min、120min查ECG
③患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或 半量溶栓治疗
溶栓适应症
Ⅰ类
ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高≥0.1mV），或提示AMI病
史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），时间≤12h，年龄＜75岁 ST段抬高，时间≤12h，年龄＞75岁 1.ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行 性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者
相对禁忌症
1. 未得到控制的严重高血压 2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟
3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血
4. 2周内不能进行压迫止血部位的大血管穿刺 5. 感染性心内膜炎 6. 妊娠 7. 活动性消化性溃疡 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 9. 痴呆或已知颅内其他颅内病变
禁忌症问诊要点