糖尿病患者的麻醉

糖尿病患者的麻醉

定义

糖尿病（DM）

是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。

高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。

除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。

诊断与分型

Ⅰ型——胰岛素依赖型胰岛素细胞衰竭和胰岛素缺乏

多见从婴儿到二十岁

Ⅱ型——非胰岛素依赖型胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加，多见六十岁以上

糖尿病诊断标准为

糖尿病症状

任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）

或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）

需重复一次确认，诊断才能成立。

糖尿病对手术的影响

一、糖尿病增加误诊

糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒

细胞升高，易与总腹症混淆；

老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。

二、糖尿病增加手术死亡率

1、麻醉意外增加

2、切口不愈合或延迟愈合

3、感染（全身、局部）率高

4、自身并发症风险高

三、低血糖的风险增加

低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷

四、让手术的条件更严格

一般认为，术前血糖控制在8.0-10.0 mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术。

血糖过高，易于诱发酮症中毒

血糖过低，术中有可能出现麻醉意外

手术对糖尿病的影响

（一）血糖升高

一般认为中小手术可以使血糖升高1.11 mmol/L

大手术可使血糖升2.45-4.48 mmol/L

麻醉剂可以使血糖升高0.55-2.75 mmol/L

应激是围手术期血糖波动的主要因素

（二）糖尿病酮症倾血

（三）死亡率增加

应缴、失血、麻醉、术后用药，可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿

（四）低血糖发生增加

肠道及中、大型手术的围手术期禁食

手术前对血糖的严格控制要求

麻醉导致对低血糖反庆性降低

胰岛与剂量未及时调整等

糖尿病病人术前访视及评估

（一）血糖控制是否稳定

糖尿病患者术前的血糖要求

择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜

急诊手术宜控制在14 mmol/L以下

眼部手术宜控制在5.8-6.7 mmol/L

空腹血糖＞10 mmol/L或随机血糖＞13.9 mmol/L或糖化血红蛋白（HbAlc）水平＞9%，建议推迟非急诊手术。

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术

二、是否存在糖尿病急性并发症

1、低血糖静脉血浆糖尿病≤50mg/dl（2.8 mmol/L）

2、糖尿病酮症酸中毒

3、糖尿病高渗性非酮症性昏迷

4、糖尿病乳酸性酸中毒

三、是否存在糖尿病慢性并发症

1、心血管系统

高血压、糖尿病脑血管病变、糖尿病冠心病、糖尿病心肌病变、糖尿病心脏植物神经病变。

2、肾脏

3、呼吸系统

4、全道

关节僵直综合征，易造成困难气道

5、胃肠道

6、眼睛

糖尿病患者手术风险的重要危险因素

患者年龄＞65岁

糖尿病病程超过5年

空腹血糖＞13.9 mmol/L

合并心脑血管疾病或糖尿病肾病

手术时间＞90min

全身麻醉等

麻醉方式的选择

应选用对病人糖代谢影响小，有效减少应激反应的麻醉药及方法，避免应用交感神经兴奋药及苏醒时间较长的全麻方法。

神经阻滞、椎管内阻滞对机体代谢影响小，全麻对机体代谢影响大，糖尿病病人全麻后有苏醒延迟肌松药残留的可能，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。

1、神经阻滞、椎管内阻滞对机体代谢影响小，也可减少静脉血栓的发生，只要镇痛完善可用于四肢手术。

2、椎管内阻滞：可用于下肢、下腹部、盆腔及肛门会阴部手术。糖尿病人易感染，应严格无菌操作，其血管调节调节功能差，易出现明显的低血压，应注意麻醉平面的调控。

3、全身麻醉：有部分糖尿病患者由于关节僵硬，寰一枕关节活动度减少所致困难气道，此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。全身麻醉时要精心管理，避免加重已有的代谢紊乱，正确选用药物，减少插管反应：丙泊酚（2.5mg//kg）诱导能减少34%交感神经活动，可适当增加咪达唑仑和芬太尼的用量，以加强镇静和镇痛效果，减少应激反应，稳定血糖；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氯醚、异氟醚、七氟醚等吸入性麻醉药，对血糖无明显影响可以选用。

4、不论选用何种麻醉方式，应避免使用肾上腺素等交感神经兴奋药，局麻醉中不加用肾上腺素，改用麻黄碱，以防血糖升高。

三、麻醉中监测

每2小时（必要时1小时、半小时）监测血糖、尿糖1

次，控制血糖在8.3 mmol/L~11.1 mmol/L、尿酮体阴性、尿糖维持在（±）

麻醉中处理

1、低血糖的处理

全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻后出现苏醒延迟。以上症状应考虑低血糖。血糖＜2.7 mmol/L可明确诊断。静注50%GS20ml~40ml，必要时可重复，用5%~10%GS300~500ml/h静脉点滴。

2、高血糖的处理

术前血糖控制平稳，对短时间手术，术中可不输含糖液也不补充胰岛素。

手术时间较长，应密切监测血糖和尿糖，根据监测结果合理给予胰岛素。

按尿糖每升高（+），给予胰岛素4U，以胰岛素1U与4g 葡萄糖之比（1：4）给药，维持尿糖在（±）之间，使用胰岛素，目前主张用GIK方案，CG-葡萄糖、Ⅰ-正规胰岛素，K-氯化钾，静脉输注。

GIK输注治疗方案

血糖浓度（mmol/L）胰岛素

（IU）

氯化钾用量

（mmol/L）

胰岛素注速度

底（IU/h）

＜5 0 0 0

5-10 8-16 10 0.5~1.5 ＞10~20 16~24 10 1.5~2 ＞20 24~32 10 2~3