问诊及病历书写课件

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病史询问诊断思维和病历书写PPT精品课件

病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++，红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
• 直系亲属的健康与疾病情况 • 特别应询问是否有与患者同样的疾病 • 有无与遗传有关的疾病
特殊情况的问诊技巧
诊断步骤临床思维方法
• 诊断是临床医生的最基本的临床活动 • 进行分析综合，逻辑推理的过程 • 只有正确的诊断，才有正确的治疗 • 从现在开始，毕生努力完善的过程
二、临床思维方法
• 疾病的发生与发展是急性或慢性 • 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些
病理和功能变化
• 根据主要症状和体征，判断疾病发生在
哪一系统与部位及其发展情况
三、临床诊断
• 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 • 对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的
疾病
• 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大
有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病
三、临床诊断
（二）分析判断过程中注意的问题 1. 现象与本质：
症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征 2. 局部与整体一个症状或体征既可是局部病变也可能是系统或全身性病变在局部的表现两者可以互相转变 3. 共性与个性重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4. 动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化

问诊与病历书写学习课件

（三）现病史
5、阴性资料：某种病按规律常出现的伴随症状，实际没有出现（如系统性红斑狼疮可能出现颜面皮疹）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
6、诊治经过
曾作过哪些检查（包括检查时间、方法、结果）作过何种诊断经过哪些治疗（治疗时间、药名、剂量、疗程及
治疗效果，病名及药名记录时应加引号）
（三）现病史
6、目前情况
7、病程中的一般情况：包括精神Fra bibliotek睡眠、饮食、大小便
及体重等情况。 8、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录(以往记入既往史中)。
（四）既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱。 2．过去曾经患过何系统的疾病，如冠心病、高
球部溃疡
转移性右下腹痛2小时。——急性阑尾炎面部、双下肢浮肿2个月。——肾病综合征怕热、多汗5年余，胸闷、心悸1月余。——
甲状腺功能亢进甲亢性心脏病
（二）主诉
主诉要导出第一诊断
月经量多5年，头昏、乏力、气短6个月。 ——缺铁性贫血
右侧肢体无力3小时。——脑血管意外右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。——阻塞性
问诊与病历书写
目的与要求
掌握问诊的内容、方法与技巧。掌握病历采集、体格检查，适当参考
辅助检查，独立写出格式规范的完整病历，并作出临床诊断。了解病历书写的种类、格式与内容。
第一章问诊
问诊
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段
头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统及代谢造血系统肌肉与骨骼系统神经系统精神状态

病史询问、诊断思维、病历书写 PPT课件

病史询问、诊断思维、病历书写
第一部分病史询问
问诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步医患沟通医生仪表患者对医生的揣摩、接受
问诊
成功问诊所需的人文素质

问诊过程中，医生应掌握5要素：倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重患者
问诊
成功问诊所需的人文素质

关爱贯穿诊治全过程影响患者对医生的信任减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑对某些疾病有预防和治疗作用要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切观察不细致或检验结果误差先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地搜集分分析资料医学知识不足，缺乏临床经验疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面牢固掌握基础医学知识有技巧地收集病史认真且有针对性的查体全面理解和合理解释各种检查结果与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑，电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊断
没有正确的诊断，就没有正确的治疗！
诊断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病历
第二章病历的种类、格式与内容

住院病历门诊病历

病历
第一节住院病历
病历
一、住院病历格式与内容

一般项目：姓名、性别、年龄等主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史家族史

问诊及病历书写 ppt课件

完整而准确的采集病史有助于疾病的正确诊断和处理。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法
1.问诊可了解疾病的全过程
◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健
康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。
◆也为进一步检查提供线索，
例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线检查，一般即可明确诊断。
呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸困难、发出气喘声、血压降低等。
• 注意：
• ①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎
• ②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压
• ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月糖尿病3年吐血1天
三、现病史
（一）现病史
现病史定义:
五、系统回顾
住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的回顾,入院记录不要求写。
（一）系统回顾定义
系统性地、完整地回顾病人的资料。
（二）系统回顾的目的
作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。
（三）系统回顾内容 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛等。 2.循环系统: 心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。 3.消化系统: 食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。

病史问诊PPT参考课件

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现病史包括八项内容
1.起病情况与患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 4.病情的演变 5.伴随症状 6.与本病有鉴别意义的阴性症状 7.诊疗经过 8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。
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既往史
既往疾病史传染病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生
时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预
4、喂养史详细询问：尤其是3岁以内的婴幼儿（辅食添加的时间种类），胃纳情况
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5、用药史及有害物质接触史：磺胺类及氯霉素，苯及射线接触史。
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腹泻
主诉：发热1天，腹泻10余次问诊要点： 1、发热的问诊同肺炎 2、腹泻：大便的次数、性状（蛋花汤样、
粘胨脓血便、水样便、有无不消化食物、豆腐渣样），气味（酸味、臭味），有无泡沫
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2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必须询问有无类似发作史，如有则要详细询问发作的时间、症状、治疗情况。
3、出生史：剖宫产还是顺产
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腹痛
主诉：腹痛两周伴嗳气问诊要点： 1、腹痛的特点：位置、疼痛的性质（持续性的
或阵发性的、刺痛或闷痛或钝痛）、发作的规律（与饮食有无关系、有无饥饿痛）、有无转移性右下腹疼痛、有无放射痛、腹痛持续的时间、如何缓解、加重的原因
问诊要点： 1、什么时候开始咳嗽，有无诱因。 2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或持
续性、咳时有无空空声或破竹声（鉴别急性喉炎）、咳毕有无鸡鸣样回声（鉴别百日咳）、咳嗽的规律（日轻夜重、凌晨加剧、运动后）
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3、伴随症状：有无咳痰，痰的颜色性状；有无流涕，鼻涕的颜色性状。
4、发热与咳嗽的先后关系，发热的热型、规律（日轻夜重）、最高温度及伴随症状（有无畏寒、寒战、热退后有无大汗淋漓）、有无抽搐。

病历书写规范讲座PPT课件

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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。该项内容已显得相当重要。
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（二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写要求及内容
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▪ 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
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▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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问诊内容ppt课件

病历书写的基本要求
凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称；
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动
(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为
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病例书写
教学目的与要求
• 教学目的
– 病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。它既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料。。
辩，并注明修改时间。修改病例应在72小时内完成。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
病历书写的基本要求
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实
际情况认定后书写病例；
实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录；门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写；住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成；危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项
抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字
的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；

诊断步骤与病历书写PPT课件

11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
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病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。
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病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
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病历书写的基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
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3.确立及修正诊断
诊断步骤
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗
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病历书写

问诊病历书写诊断步骤精品PPT课件

（四）既往史：
包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。
（五）系统回顾
包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。
（六）个人史
包括社会经历、职业及工作条件、史家族史
（一）一般项目：
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。
（二）主诉(chief complains) ：
即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。
是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。
（三）病程记录
是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。
病程记录的主要内容：
1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录；
4. 病情的发展和演变
包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5. 伴随症状
在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。

问诊、病历书写、诊断步骤共61页PPT

问诊、病历书写、诊断步骤
21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

医学课件问诊与病史课件

问诊技巧Βιβλιοθήκη 问诊态度问诊时应关心、耐心、细心地听取患者的陈述，不要打断患者或过早下结论。
问诊顺序
问诊时要按照一定的顺序进行，一般从主诉开始，逐步询问病情，注意细节和可疑线索。
问诊方法
问诊时可采用开放式和封闭式两种方法，开放式询问可获得更多信息，但需要更多时间；封闭式询问则可以更快地获得肯定或否定的答案。
《Gray's Anatomy》
由 Seventh Edition 编写，是最经典的解剖学教材之一。该教材内容详尽，覆盖了人体各个部位的解剖结构和功能，是医学生的必备经典课件之一。
《Harrison's Principle…
由 Ray H. Standifer 和 others 编写，是内科学的经典教材之一。该教材内容详尽，覆盖了各个系统常见疾病的病因、病理生理、临床表现和治疗等方面的知识，是医学生的必备经典课件之一。
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病史案例分析
分析目的
通过对典型病史案例的分析，帮助学生掌握病史采集、整理、分析的方法，提高医学生临床思维和实践能力。
案例选择
选择具有代表性、真实可信的病史案例，涵盖不同疾病类型、不同年龄和性别的患者。
分析方法
采用小组讨论、角色扮演、互动式学习等方法，引导学生从多个角度分析病史，培养其临床思维和沟通能力。
问诊实例解析
实例一
患者主诉咳嗽、咳痰、胸痛，医生问诊时应仔细询问咳嗽的性质、持续时间、伴随症状、既往病史等，以便做出准确的诊断。
实例二
患者主诉上腹部疼痛，医生问诊时应询问疼痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等，同时了解患者是否有家族史、个人史中的重要线索，以便排除胰腺炎、胆囊炎等疾病。
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问诊病历书写课件

问诊 Inquiry 病历书写 Medical record
武汉大学人民医院胡苏萍
1．你接诊病人的第一句话是： 2．你在问诊时如涉及患者隐私，你会如何问？ 3．当你询问患者的吸烟史时，你会如何问？ 4. 当你不清楚如何回答患者的询问时怎么办？
教学内容
问诊概念、重要性和医德要求问诊内容问诊方法、技巧和注意事项
现病史----例2
起病后，患者无腹痛、无发热。患者精神差，体力明显下降，未进食，小便仅一次，量约 300ml。
主诉：解黑便9小时
既往史（Past history）
既往健康状况曾经患病情况(与现在疾病有关的疾病，应重点了解）手术外伤史(手术或外伤的名称、日期及有无后遗症)、输血史传染病史、预防接种史过敏史(药物、食物、其他）
姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业
工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度联系人姓名联系人地址、电话
主诉(Chief complaint)
患者感受最明显的症状和（或）体征即就诊的最主要原因（无症状：高血压、蛋白尿、高脂血症）持续时间：起病至就诊或入院的时间
对主要症状的修饰
既往史、个人史、家族史举例1
既往史平素体健，幼时患过“麻疹”，9岁时因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗。无过敏史。系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。2008年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。
月经史（Menstrual history）
包括初潮年龄，月经周期，经期天数，有无痛经，末次月经时间或绝经年龄，表示方法