(精品) 风湿免疫性疾病课件

免疫抑制剂、中药
非甾类抗炎药 +病变控制药 病人教育
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NSAIDs
➢ 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而 具有解热镇痛抗炎作用。 选择性COX-2抑制剂 （如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少 胃肠道不良反应。
➢ 其他不良反应：胃肠道反应、肾脏损害、凝血 障碍、骨髓抑制和肝损等。
✓2、关节大小的定义：小关节指掌指关节、近端 指间关节、跖趾关节2－5、第一指间关节和腕 关节；中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、 膝关节和踝关节。 ✓3、滴度高低的定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体 中至少一项高于正常上限，但不超过正常上限3倍； 高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常 上限3倍或以上。
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顽固性RA的治疗
生物制剂 免疫净化 T细胞疫苗 干细胞移植
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外科治疗
滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术
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RA抗炎目标即达到临床缓解/ 持续缓解
主要目标
活动期RA
根据疾病活动度调 整治疗方案
缓解
2．机理：自身免疫性疾病，被活化的病 原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并 诱导产生抗体，从而激活补体，在免疫 反应中导致滑膜炎。
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3．病理：基本改变是滑膜炎，早期滑膜 充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主 的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜 绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管 增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管 翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期 关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵 直畸形。
没有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延缓 病情进展作用
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最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羟氯喹、 柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特；也有使用 金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、米诺 环素等。
首选甲氨蝶呤（cornerstone）
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糖皮质激素
迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发 作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受 累的重症患者，剂量视病情而调整。
治疗
治疗原则： 控制关节炎，减轻病人痛苦 控制疾病发展，阻止关节破坏 促进关节修复，改善关节功能
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NSAIDs DMARDs 糖皮质激素 生物制剂
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类风湿关节炎治疗的新金字塔方案
局部用药、外科治疗
糖皮质激素、理疗
靶分子免疫治疗
免疫净化及重建
早期达到临床缓解(3-6个月内) 早期联合用药 积极合理使用激素（全身+局部） 灵活用药、个体化治疗 症状持续6个月以上者：
- 联合用药 - 生物制剂
≥1个肿胀关节
No
Yes
目前不能 分类为RA
用别的疾病 解释更合理？
No
放射学平片发现 典型RA骨侵蚀？
No
Yes
Yes
目前不能 分类为RA
按照新RA分类标准 进行评分
分类为RA
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关节受累 (0-5)
1个中/大关节
0
2-10个中/大关节
1
1-3个小关节
2
4-10个小关节
3
>10个关节(包含≥1个小关节) 5
5
一．共同临床特点
1 大多有发热和疼痛为主的临床表现：关 节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。
2 病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可 导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往 往有发作—缓解—发作的特点。少数呈 急性或暴发性过程。
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3 同一种结缔组织病表现可有很大差异， 而不同的结缔组织病又有相似的表现 （同病异质，异病同质）。病变累及多 个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为 病理基础。
8.治疗上往往都可以用非甾类抗炎镇痛药、 激素和免疫抑制剂，但个体差异性很大。
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二. 分类
（一）类风湿关节炎（RA）
RA是一组侵及关节及其周围软组织， 以慢性、对称性、多关节炎为主要 临床表现的全身性自身免疫性疾病。
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1．病因：不明，认为感染是其诱发或启 动因素，而某些遗传因素和易感因素是 发病的内因。
50% 23-30% 53% 18% 0
活动期SLE 90.2%阳性
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（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同 特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重 程度及活动度无关。
①抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源 于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体， 其阳性率为30%左右。对早期，不典型的 SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。
（2）成人起病的Still病：发热和关节炎 为主要表现，伴皮疹和白细胞增加。
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6．诊断（1987年分类标准）
(1)晨僵：关节内或关节周围晨僵，每日持续 至少 1小时，持续至少6周。 (2)3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少 有3个同时出现肿胀，持续至少6周。 (3)手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指 间关节至少1处肿胀，持续至少6周。 (4)对称性关节炎：身体两侧相同关节区同时 受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受 累时可不是完全对称)。
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②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和 La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗 SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与 口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于 抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两 者同时测定，可提高SS的诊断率。
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特发性炎症性肌病 系统性血管炎 干燥综合征 重叠综合征 其他
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结缔组织是人体的支架，具有保护重 要脏器和机体行动的功能。
包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管 和所有脏器的间质，均属于结缔组织。
由于结缔组织分布广，所以结缔组织 病大多是一种多系统多器官的病变。
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⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于 分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质， 此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙 化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬 化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%， 被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺 现象的病人25%也有此抗体。
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4．临床：女性多见，多数慢性起病，以对称 性关节炎为主要表现的全身性疾病。
受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节、 腕、膝、足关节最为多见。典型早期的体征是 近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一 小时，到晚期可出现关节半脱位和尺侧偏斜， “天鹅颈”或“钮扣孔”样畸形。
③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统 性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD， 故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率 为20-60%，其它疾病极少阳性。
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④抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM 病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性 率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴 性。
如果治疗失败重新 调整治疗方案
持续缓解
使用综合方法每隔1-3 个月监测疾病活动度
每隔3-6个月监测疾病 活动度
根据疾病活动度调 整治疗方案
缓解：指活动期RA炎症症状和体征消失 2020/11/18
低活动度
如果治疗失败重新 调整治疗方案
持续 低活动度
替代目标
Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631–637 50
4 都是自身免疫性疾病，在内在和外来的 因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐 受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其 自身组织，从而引起自身免疫性疾病。
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5．可检出多种自身抗体： ①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。 ②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体， 抗心磷脂抗体。 ③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗 体；红细胞抗体；抗血小板抗体。
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(5)类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、 关节周围或骨突出部位的皮下结节。
(6)类风湿因子阳性，该方法在正常人 群中的阳性率小于5％。
(7)影像学改变：手及腕部前后位摄片有 骨质侵蚀或骨质疏松。
符合以上7项中的4项者，即可诊断为RA。
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2010年RA新分类标准
风湿免疫性疾病
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风湿免疫性疾病，是泛指累及骨、关节及其 周围软组织的一组疾病。
弥漫性结缔组织病 血清阴性脊柱关节病 骨关节炎 晶体性关节炎
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弥漫性结缔组织病
类风湿关节炎 幼年特发性关节炎 红斑狼疮 硬皮病 弥漫性筋膜炎
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➢ 剂型、剂量个体化 ➢ 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，
只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无 效才更改为另一种。 ➢ 不能更改病程和预防关节破坏。
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DMARDs
较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的显改善大 约需1-6个月，故又称慢作用药
部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎， 心脏损害等。
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