病案首页手术及操作编码要点汇总

病案首页手术及操作编码要点汇总

在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs 分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本文根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。

一、广义手术包括：

1、外科手术（通常在手术室完成的）；

2、内科非手术性诊断和治疗性操作；

3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。

二、主要手术与操作的选择原则

1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；

2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；

3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主；

4、多个手术与操作，以手术目的为主。

三、病案首页填写手术及操作顺序

1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；

2、其他手术及操作：

（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；

（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；

（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。

四、影响手术及操作编码的因素

手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+术式+入路+疾病性质。

例如：

阑尾切除术——部位+术式

肺部分切除术——部位+术式

肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质

垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质

1、解剖部位——手术核心部分

例1：

肺癌切除术

肺病损切除术32.29--开放，32.2003--胸腔镜的

肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的

肺叶切除术32.49--开放，32.41--胸腔镜的

全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59--开放，32.50--胸腔镜的

例2：

肝癌切除术

肝病损切除术50.29

肝叶切除术 50.3

全肝切除术 50.4

肝移植50.5

另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91

与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92

从尸体移植00.93

Tips:

穿刺术必须指出部位；针刺术可以不用指出部位。

2、入路

例3：

腹股沟疝修补术

入路：开腹和腔镜下

开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0401

腹股沟直疝无张力修补术（单侧）53.0301

腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1200x001

腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1100x001

例4：

颈椎融合术

入路：前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路

前入路颈椎融合术81.0200x001

后入路颈椎融合术81.0300 x001

前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002

后外侧入路颈椎融合术81.0300 x002

3、术式

术式--手术操作轴心成分，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。例5：

眼睑清创缝合术

包括：单纯缝合术、修补术和重建术

睑缘缝合术08.5200

涉及睑缘板层的眼睑重建术08.7100

涉及睑缘全层的眼睑重建术08.7300

4、疾病性质

例6：

视网膜冷凝术

视网膜病损冷凝（冻）术14.2202

视网膜裂孔凝（冻）术14.3200

视网膜脱离凝（冻）术14.5200

Tips：

对于局部损害，冷凝是一种破坏术；

对于撕裂，冷凝又是一种修补术；

对于脱离，冷凝是一种再接术。

5、单独性或复合性手术

例7：

虹膜切除术

单独性虹膜切除术12.14

巩膜热灼术伴虹膜切除术12.62

6、手术及操作目的

例8：

胃镜操作

胃镜检查44.13

胃镜下活组织检查44.14

胃镜下胃病损切除术43.41

7、特殊治疗的编码

（1）心血管介入治疗：

支架植入术

介入封堵术

射频消融术

植入起搏器

球囊扩张术

（2）血管支架植入术：

冠状血管

血管总数

支架总数

哪种支架

例9：

心脏支架编码

冠状动脉血管成形术（球囊扩张）；

冠状动脉造影：单导管或双导管；

那根血管、几支血管；

几枚支架、什么支架；

（3）脊柱融合术

融合部位

手术入路

手术植入物

融合椎骨数量

Tips：

融合五步曲：

融合部位：不同椎体的融合编码不同；

手术入路：相同椎体入路不同编码不同；

手术植入物：有脊柱融合装置，需编码84.51；融合椎骨数量：编码81.62~81.64 ；

附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码。