消化道心身疾病

什么病？&怎么治？
医学模式
医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临 床 实践活动和医学科学研究的规范化理论和方法体系 关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础
医学模式转变
20世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病 和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段
形成了生物医学模式
认识心身疾病
河北省人民医院
苏少慧
您 是 否 经 常 遇 到 这 些 病 人
腹胀、腹痛
反酸、烧心
恶心、呕吐
wenku.baidu.com
做胃镜、B超、 化验
浅表性胃炎，吃点 胃药
做肠镜、做 CT
??? 真的没病!
这是大家熟悉的就医情景 愤怒的病人-四处求医、无数检查、我为 什么痛？ 无奈的医生-我们已经尽力了，你真的没 有病 医学无法解释的症状
女，27岁 右侧腹痛4年 4年前因腹痛行阑尾切除 阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除 术后仍有腹痛 为何还有腹痛？ 下一步再切何处？
病因 新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排 气，引起全场哄笑
随后出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作 为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加 用心理药物治疗 4周后腹痛消失，恢复工作
医生的思考
所有检 查正常？ 患者 疼痛？
吃药， 无效？ 菌群失调
下一步 何为 怎么办？
什么病？
怎么治？ 未知病因？ 未知疾病？ 诈病？ 无病呻吟？
20
我们做错了什么？ 1 我们过度重视CT、B超、化验的结果 2 我们过度重视生物学病因 3 我们过度重视诊疗指南、规范、共 识 4 我们过度相信名人、名家 5 我们过度夸大小概率事件
病例4
女，45岁，慢性腹痛10余年
某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后 切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出 现头痛、失眠 切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊 为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超 胆囊炎，切除胆囊 患者头痛、失眠，医生切何处？？ 经济、精神和躯体同受损害
患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起 用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心
我们忽略了什么？ 1我们忽略了患者的期待 2我们忽略了患者痛苦的真正原因 3我们忽略了患者的心理需求 4我们忽略了患者本身 5我们忽略了患者对病情、治疗的理解
医学=医生－脏器 医学=医生－疾病 医学=金属－肉体 病人=某种疾病、某个脏器的载体 医院=化验与检查的地方 只见疾病，不见病人
患者的痛苦是什么？
医学模式转变
生物医学模式（biomedical model） ：
认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除 去 这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式
认为疾病可分为器质性和功能性 以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用
医学模式转变 随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改 变，不仅病原体是致病因素
慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈 合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各 样的躯体和心理因素相互作用的结果
慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病 患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学 上的变化
慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的 痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛 止痛药、手术无效，调节情绪的药有用
病例1
张某某，男，63岁 全腹及胸部胀满10年 13次胃镜，浅表性胃炎 8次腹部B超 2次CT 2次肠镜大致正常 多次生化正常 多种药物治疗无效
病因
反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥 嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰 厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感 腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1月后去世
症状本身 症状的象征意义 symbolic or misinterpreting 比如： 胃痛 纳差 病 胸腹胀满
胃癌 肠胃的某种严重疾
肝癌
三个” 病”
医生给的病 disease
真实的病 illness 自我认知的病 心理
慢性胃炎 、肠炎、妇科炎
腹部不舒服 肝癌 、胃癌 、恐癌
两个困惑 患者的痛苦 关 系 • 医生的痛苦 躯体的与精神的
社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧 等 心理压力也会导致疾病，引发心身疾病 渐渐形成生物-心理-社会医学模式
医学模式转变
生物-社会-心理医学模式
1 考虑生物理化因素的致病作用 2 重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响 3 治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致 疾 病的治疗

生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动
但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成 了医学发展的阻力，受到生物-社会-心理医学模式的极 大挑战

医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一 定是光明的!
医学模式转变
人是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的
人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、 有性格 人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、 情感、性格出现问题也会导致疾病 过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人 们开始关注心理健康
• 患者出现与侄子类似的病症—胸腹部胀满
坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解
病例2
女, 52岁
全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差, 消瘦、疲劳 过度关注舌苔、大便、排气、体重 各科就医，多种检查，多种诊断： 慢性胃炎、神经性头痛、、慢性结肠炎、肠易激综合征 先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT
病因
病例4
慢性疼痛 抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后 消失
心因性疼痛被大量误诊误治——医生是天使还是罪人？！
1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损 伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验
疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过 程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分
其父死于胃癌，哥哥死于肝癌 周围不良信息与发病和就诊相关. 治疗过程---接受胃镜镜检查—帮助认知---短暂缓解
心理问题
腹痛、消瘦→症状的归因→恐惧胃癌、肝癌
→焦虑
诊断 ? FD? 恐癌？焦虑症？ ---建议抗焦虑/抑郁药物-接受---睡眠改善—2周后症状 70%消失(自评)-4周后90%消失
病例3