临床基本操作操作规范(胸外科)

胸外科技术操作规范

CT引导下肺穿刺活检术

1.准备物品：胸穿包一个(内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把) ，无菌手套2付，无菌盘1个(内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘)，胶布，注射器4个(5ml、20ml各2个)，带金属标记物1个，2%利多卡因10ml，碘伏，定位纸。

2.患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数，出凝血时间血常规，肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h。并且做好呼吸配合。

3.评估环境安全及患者病情。

4.手消，同时核对患者身份。

至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？”

4.知情告知并保护患者隐私。

对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。

5.操作步骤。

(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片，然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后，行包括病灶上下层面在内的CT 扫描，直径>3cm者，层厚5 mm，直径<3 cm者，层厚2.5 mm。

(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。

(3)在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度。

(4)根据设定的穿刺计划，在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描，以确定针尖在病灶内的位置，当穿刺针尖达到预定位置后切割取材。

(5)一般切割槽内可获得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本，放入10％甲醛固定液内，且把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理检查。若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺。

(6)简单包扎后做全肺扫描，了解有无并发症。休息1 h后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理。

6.帮患者整理衣物，交代注意事项。

7.医疗垃圾处理

穿刺针、注射器针头、镊子、空安瓿于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。

8.再次手消。

9.注意事项：

(1)操作时对所需穿刺的病灶进行薄层扫描，保证至少有3个以上的层面通过病灶。进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区。

(2)操作后1-2d保持穿刺处敷料干燥，禁淋浴，防止外源性感染，防止感冒，注意休息保暖，避免剧烈咳嗽、打喷嚏及重体力工作。

心包穿刺引流术操作规范

1.准备物品：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。2%利多卡因及各种抢救药品。心电监护仪、除颤器。开放静脉通路。术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。

2.评估环境安全及患者病情。原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。

3.戴帽子、口罩。

4.手消，同时核对患者身份。

至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？”

5.知情告知并保护患者隐私。

对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。询问有无麻醉药物过敏，有药物过敏史者。

6.操作步骤。

(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。

(2)术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。(3)术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。

(4)术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

(5) 若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。

7.垃圾的处理：

穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、空安瓿置于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。

8.进行手消。

9.注意事项：

(1)严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。

(2)心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。

(3)术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。

(4)局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。

(5)穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。

(6)抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100～200m1，重复抽液可增到300～500m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。

(7)如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

(8)取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。

(9)心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

(10)为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

血压（间接测量法）的操作规范

1.准备血压计，是否完好，水银柱是否在0点。

2.评估环境安全及患者病情，尽量在测量前患者处于安静状态。

3.手消，同时核对患者身份。

至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？”

4.知情告知并保护患者隐私。

对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。

5.操作步骤。

(1).患者脱去上衣袖，肘部与心脏置于同一水平。即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。

(2).手臂外展约45度，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适中，其下缘在肘窝上约2-3cm，肱动脉水平。

(3).听诊器放于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

(4).测量过程顺畅：向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmhg、缓慢放气，双眼观察汞柱，首次听到啪啪的声音时，压力