脑梗死 -病例分析
脑梗死病例讨论
既往史
冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余，间断 口服“阿司匹林100mg 1次/日，阿托伐 他汀20mg 1次/日，倍他司汀片6mg 3次/ 日；高血压病史20余年（具体不详）， 最高血压：190/100mmHg,目前口服氨氯 地平片5mg 1次/日，未规律服药；
既往史
慢性支气管炎病史7年余；2010年诊断为 “右侧丘脑陈旧出血后改变”；2002年 因上消化道出血失血性休克在友谊医院 抢救治疗；糖耐量低减病史4年。
患者朱某某，女，汉族，73岁，以 “右侧肢体5年6月14日夜间7点左右无明显 诱因出现突发右侧肢体麻木，伴言语欠利，无头晕、 头痛，无口角歪斜，无呛咳，无意识障碍，无黑朦、 晕厥，无恶心、呕吐，由家人送至我院急诊，测血 压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血，急诊以“右 侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见：患者神志 清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠 佳，二便正常。近期体重无明显变化。
查体
T：36.7℃ P：80次/分 R：20次/分 BP： 190/100mmHg 神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无 异常，腹部检查未见明显异常
神经系统查体
颅神经：言语稍欠流畅清晰； 运动系统：右侧肢体肌力Ⅴ-级； 感觉系统：双侧肢体针刺觉对称适中； 反射：右侧Babinski（+）。
脑卒中相关量表
NIHSS：1分 Glasgow：15分 ESSEN：4分 BMI：29.12 洼田饮水试验阴性 存在深静脉血栓形成风险
辅助检查
2014年12月19日血尿便常规，凝血测定， 肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂大 致正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L， 糖化血红蛋白 6.20%
7.定性诊断：脑梗死急性期
目前治疗
脑梗死大病历
腹部：
视诊：腹平坦，双侧对称。
触诊：柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿块及包块，肝、脾肋下未触肿大。
叩诊：肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：正常。
脊柱四肢：无畸形，生理弯曲存在，腰4-5椎体压痛、扣痛，左侧肢体麻木、活动不便。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
月经史：初次月经11岁，上次月经2012年12月2日，20岁结婚，育有三男二女，子女平素均健康。
家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，精神一般，自动体位，检查合作。
姓名
娜来仕林
性别
女
年龄
48岁
婚姻
已婚
民族
佤族
出生地
西盟县新厂村三组
身份证号码
532730196412030924
单位或住址
西盟县新厂村三组市
入院日期
2012年12月9日9时
记录日期
2012年12月9日20时
主诉：左侧肢体麻木1年。
现病史：患者诉缘于1年前无明显诱因出现左侧肢体麻木、活动不便，无头昏、头疼、恶心、呕吐等症状，于西盟县医院确诊为“脑梗死”经治疗后，一直感觉左侧肢体麻木、活动不便，1年来未做其他治疗，今日为求治疗来诊，门诊以 “脑梗死后遗症”、收入院。发病以来，患者精神疲乏，饮食正常，大小便正常，体重无明显改变。
皮肤粘膜：无黄染，弹性良好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
大脑动脉闭塞脑梗死病历讨论
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
辅助检查：(2021-08-18 19:06，本院)行加急：CT[头颅平扫 灌注 CTA(脑卒中一站
式)[CT](头颅)]检查提示：两侧基底节区及两侧脑室旁腔隙性脑梗塞。 左侧上颌窦炎。 两 侧颈内动脉颅内段管壁钙化斑块形成，管腔轻中度狭窄。 左侧锁骨下动脉起始段管壁混合 斑块形成，管腔轻度狭窄。 左侧椎动脉起始段管壁钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。肾功能、 电解质、心肌酶、凝血功能、D-二聚体、血常规正常；(2021-08-18 18:26，本院)[ST]卒 中（表抗）(血液)：乙肝表面抗原定性（快速法） 阴性；(2021-08-18 18:26，本院)[ST] 卒中（艾滋）(血液)：人免疫缺陷病毒抗体(快速法 阴性；(2021-08-18 18:26，本院)新型 冠状病毒抗体检测(免费)(血液)：新型冠状病毒抗体IgG 阴性，新型冠状病毒抗体IgM 阴性； (2021-08-18 18:22，本院)[ST]卒中（血常规ABORH血型）(血液)：RH(D)血型 阳性， ABO血型 O型。
病例讨论
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
主诉：右侧肢体无力伴口齿含糊2小时。 现病史：患者2小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，右侧上肢上抬费力，无法持物，站立及行走
困难，伴口齿含糊，说话费力难懂，持续性，无神志不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无耳鸣复 视，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无寒战发热，无胸闷气促，无尿便障碍，无腹痛腹泻，被家属送 至我院就诊，急诊查一站式头颅CT未见出血，拟“脑梗死”收住。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
-脑梗死-病历
住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。
现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。
为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。
为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。
入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。
发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。
患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。
既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。
患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。
10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。
5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。
患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。
10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。
儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。
系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。
无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。
无咯血、胸痛。
循环系统：患者有高血压、否认高血脂。
无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。
消化系统：大便干结。
食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。
神经内科脑梗塞死亡病历模板
神经内科脑梗塞死亡病历模板
主诉病史
主诉：突发左侧肢体乏力8天。
现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。
左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。
查体辅查
查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。
辅助检查：头颅+胸部ct：
1、右侧丘脑略低密度影，梗塞灶建议行MRI检查；
2、右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？
3、脑萎缩
4、双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。
诊断处理
诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。
随访讨论
入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。
治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
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姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期:2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
...文档交流既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健.家族史：否认家族性遗传病史.体格检查体温：36。
5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
.。
.文档交流淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。
..。
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.文档交流耳：无流脓及乳突压痛，听力正常.鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
脑梗塞个案护理
客观资料
• 头颅+胸部CT（910）：皮层下动脉硬 化性脑病，右顶梗塞 灶，升主动脉跟部增 粗，心脏增大。
• 心电图（18号）：窦 性心律，T波改变， 房性早搏。
• 头颅CT（9-22） ： 皮层下动脉硬化性脑 病，右颞顶脑梗塞。
• 痰培养两次（9-19）： 铜绿假单胞菌；副流 感嗜血杆菌Ⅲ；干燥 棒杆菌。
脑梗塞个案护理
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基本资料
• 患者女性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ76岁，文盲，家庭主妇，已 婚，育有3子3女。
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主诉
突发言语不清，左侧肌体乏力3天。
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现病史
• 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活 动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
• 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔 对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲 管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P： 90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
• 既往有先锋铋过敏史。
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功能性健康型态
• 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。 无吸毒史。现神志嗜睡。
• 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主， 住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
• 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住 院后以留置导尿，大便秘结。
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功能性健康型态
• 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育 锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
• 性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。 • 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女
商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚 可应付。 • 价值—信仰型态：患者信仰佛教。
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，通常是由于脑部血管的阻塞或破裂导致大脑缺血或缺氧而引起的。
脑梗死的临床表现多种多样，病情严重程度不一，治疗难度大。
在护理过程中，会遇到一些疑难病例，需要进行讨论和探讨，以便更好地帮助病人恢复健康。
首先，我们来讨论一下脑梗死的护理原则及常见护理措施。
脑梗死患者在抢救工作后需要进行综合治疗，包括抗凝、抗血小板、降压、降脂等药物治疗，并配合心理、物理、康复等全面治疗。
在护理过程中，应该密切关注患者的生命体征，24小时监测血压、心率、呼吸等指标，防止出现意外情况。
在饮食方面，要遵循低盐、低脂、高蛋白的原则，以保证患者的身体健康。
此外，还要关注患者的精神状态，积极开展心理护理工作，给予患者充分的关爱和支持。
随着医疗技术的不断发展和进步，护理工作也在不断创新和完善。
在实际护理过程中，我们会遇到一些复杂的病例，需要进行疑难病例的讨论和分析。
下面结合实际病例，对脑梗死护理中的疑难问题进行深入探讨。
病例1：一位60岁的女性患者，因脑梗死住院治疗，经过一段时间的抢救和治疗后病情好转。
但是在康复期间，患者出现了情绪低落、失眠、食欲不振等情况，对康复护理产生了阻碍。
针对这个病例，我们需要进行全面的评估，了解患者的情况。
通过和患者及家属沟通，了解患者的疾病经过、家庭环境、心理状态等情况。
然后制定个性化的护理方案，包括心理护理、康复训练、营养调理等方面。
在心理护理中，可以采取音乐疗法、艺术疗法、认知行为疗法等方法，帮助患者调节情绪，重建信心。
在康复训练中，可以根据患者的实际情况，制定针对性的康复方案，包括言语训练、肢体康复、功能训练等。
在营养调理方面，可以给予患者营养丰富、易于吸收的食物，增加患者的食欲，提高免疫力。
病例2：一位70岁的男性患者，因高血压引起的脑梗死住院治疗，术后情况稳定，但康复期间出现了睡眠障碍、焦虑、健忘等问题，导致康复效果不理想。
针对这个病例，需要针对患者的具体情况进行个性化的护理。
脑梗死病例讨论
查体
T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP： 170/81mmHg 意识不清，嗜睡状态，双瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反射灵敏，查体部分合作， 四肢肌张力V-,肌张力正常，腱反射（+） 颈抵抗，病理征未引出。
生活自能力：20 、VTE：4分、 压 疮评分：12分、跌到评分：90分
甲状腺彩超：甲状腺左侧叶嚢性结节： TI─RADS2级。
辅助检查
12.9血常规：中性粒细胞比89.3%↑，血红 蛋白：108g/L↓，尿素氮：9.1mmol/L↑， 肌酐：116.7mmo/L↑，淀粉酶134U/L↑。 12.10肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 5.37↑，游离三碘甲状腺原氨酸：1.64↓，
2.保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡 ，给予营养支持。
营养失调
1.给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂 、易消化食物，及肥甘厚味、辛辣刺激 之品，多吃新鲜蔬菜水果。
2.提供良好的生活环境，鼓励适当的活 动。
排尿异常
1.观察患者排尿情况。 2.若出现排尿困难及时报告医生。 3.指导家属注意勤更换，保持衣物及皮
总三碘甲状腺原氨酸：0.50↓，总四碘甲 状腺原氨酸：52.85↓
12.10血常规回示：中性粒细胞百分百： 60.00%，血红蛋白：103g/L↓，血沉： 80mm/h↑。
ห้องสมุดไป่ตู้
用药：
口服药：苯磺酸左氨氯地平、氯沙坦钾 片、坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片、 阿司匹林、阿托伐他丁钙、生血宝和剂 、尼莫地平、丙戊酸钠，予降压、预防 血管痉挛、预防癫痫等对症处理。
肤清洁干燥。
便秘
1.多吃含纤维丰富的食物及水果。 2.强调患者避免用力排便，以预防发生
头晕或出血。 3.指导患者进行腹部按摩促进肠道蠕动
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死病例报告模板
脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。
脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。
本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。
病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。
- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。
- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。
病史- 高血压：患者有10年高血压病史。
- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。
- 吸烟史：患者有30年吸烟史。
- 饮酒史：患者有20年酗酒史。
检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。
- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。
诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。
- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。
随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。
1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。
2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。
3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。
结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。
在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。
该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。
及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。
脑梗死病例
2013年缺血性卒专家共识关于丁苯酞的叙述 丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面 积、减轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神 经功能的目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改 善血管内皮及线粒体功能、保护血脑屏障等环节， 而起到改善微循环的作用。
小结
丁苯酞是失去溶栓机会病人的最优选项之一。 丁苯酞对大血管斑块、狭窄甚至闭塞，具有协 同缩小斑块、畅通血管、改善一级脑循环作用。 丁苯酞具有消除脑水肿，缩小梗塞面积，增加 侧枝循环，改善病情预后等作用。 丁苯酞“重构脑循环、保护线粒体”作用机制 值得肯定。 卒中指南推荐的特异性治疗中，关于其他改善 脑血循环的药物--丁苯酞，值得进一步探讨其临床 应用价值。
丁苯酞 临床使用体会
病历
张XX，男性，48岁。 主诉：言语不利1天、右侧肢体无力2小时入院
。
பைடு நூலகம்
现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现言语 不利、构音不准，呈持续性发作，当时未引起家人 重视，未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力 ，表现为右上肢上抬困难，右手持物力量差，自行 站立行走向一侧偏斜，呈持续性发作，无头痛、头 晕及流涎，无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、 反应迟钝，对外界事物漠不关心，无昏迷、抽搐及 二便失禁。
病历
本次入院查体：神志清，精神差，言语不利， 左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。心肺（-）。四肢肌 张力正常。右侧肢体肌力Ⅳ级。右侧指鼻试验、跟 膝腱试验差。 NIHSS评分：4分
ABCD2量表
48岁，0分 180/100，1 分 单肢，2分 1天，2分 有，1分 总评分，6分
本次入院头颅CT
左基底节腔隙性脑梗塞
血常规
PT、APTT
生化全项
心电图
诊断
1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病Ⅲ级 极高危
脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文
脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文英文回答：After suffering from a stroke, I unfortunately developed several complications and ultimately succumbed to the consequences. The post-stroke sequelae that I experienced were debilitating and significantly affected my quality of life. One of the most prominent consequences was hemiplegia, which left me paralyzed on one side of my body. This made it extremely challenging for me to perform even the simplest tasks, such as dressing myself or holding a utensil to eat.In addition to the physical limitations, I also experienced cognitive impairments. I struggled with memory loss and had difficulty concentrating and processing information. This made it difficult for me to engage in conversations or carry out tasks that required mental effort. The cognitive impairments also affected my emotional well-being, as I often felt frustrated andoverwhelmed by my inability to perform tasks that were once effortless.Furthermore, I developed speech difficulties, known as aphasia. I found it challenging to express myself and communicate effectively. Simple conversations became a source of frustration as I struggled to find the right words or articulate my thoughts clearly. This led to a sense of isolation and hindered my ability to connect with others.The impact of these post-stroke complications on my daily life was immense. I required assistance with basic activities such as bathing, eating, and getting dressed. I also had to rely on assistive devices such as a wheelchair or cane to move around. The physical and cognitive limitations made it difficult for me to engage in social activities or maintain my independence.Despite receiving medical treatment and rehabilitation, the complications persisted and gradually worsened. The combination of physical, cognitive, and speech impairmentstook a toll on my overall health and well-being. Eventually, I succumbed to the consequences of the stroke and passed away.中文回答：脑梗死后，我不幸遭受了多种并发症，并最终不敌其后果。
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阻塞 血流 小血管
缺 血 症 状 血管狭窄
脑组织缺血、 缺氧导致软 化坏死
血管痉挛
症 状 缓 解 血流动力 学改变
血液成 分改变
【治疗】
（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病） （二）抗脑水肿、降颅压治疗 （三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、
扩容、中药治疗）
（四）神经保护治疗
泵入
静脉输液 口服 口服
24小时
1/日 3/日 3/日
静脉输液
1/日
分类
代表药物 调节指标 服药时间 特点 还可改善血管内皮功 剂量（mg/d） LDL-C 降低（%） 药物
TC、LDL 10 TG、HDL 睡前 早晚餐前30min
他汀类 阿托伐他汀 阿托伐他汀
洛伐他汀
活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗
用药目的
抗血小板 改善循环
药品
硫酸氢氯吡格雷片 疏血通注射液
剂量
75mg 6ml
给药途径
口服 静脉输液
频次
1/日 1/日
抗凝
改善侧支循环 保护线粒体 止晕
阿加曲班注射液
尤瑞克林粉针 丁苯酞软胶囊 甲磺酸倍他司汀片
60mg
0.15pna 0.2g 12mg
（五）手术治疗
（七）康复治疗
患者：男，46岁。
既往史：高血压病病史5-6年。口服“替米沙坦”降压。感冒1周，现 已治愈。 主诉：头部不适4天，口角左偏3天。 本次发病情况： 患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。 2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉 左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度 影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽 ，中线居中。 2014年03月01日来我院急诊，给予“疏血通”、“依达拉奉注射液” 、“醒脑静”、“棓丙酯”治疗。以“缺血性脑血管病”收入院。
D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同 的血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明 确栓子来源。TCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测 50分钟，未见栓子信号。余治疗同前。 D20：出院。继续口服药物治疗： 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日， 阿托伐他汀钙片 20MG 口服 1/晚； 奥拉西坦 0.8g 口服 2/日； 丁苯酞软胶囊0.2g，口服，3/日。 葛酮通络胶囊 0.5 口服 2/日； 感冒退热颗粒 9g 口服 3/日； 抗病毒口服液 20ml 口服 3/日； 缬沙坦氢氯噻嗪片1片 口服 1/日；
贝丁酸类
普伐他汀 非诺贝特 辛伐他汀 氟伐他汀 烟酸类 阿昔莫司 瑞舒伐他汀
普罗布考
吉非贝奇
40
能；稳定及缩小斑块； 39 ；抑制血小 降低C-RP 板聚集
31
40 TG、TC 20-401/日，餐时服 40-80 TG、TC 2-3/日，餐时/餐后 5-10
2/日，早晚餐时
34 还可降低纤维蛋白原 35-41 和血尿酸水平 25-35 还可降低纤维蛋白和 全血粘度 39-45
专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查 无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运 动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射 对称（++），左侧Babinski征（+），右侧 Babinski征（-）。
入院处置
D1:疏血通 ；肌氨肽苷粉针；丁苯酞 ；阿托伐他汀钙片 ；甲磺酸倍 他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉 头部MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点 、片状稍长T1、片状稍长T2。 DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。 MRA:双侧大脑中动脉M3段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。 D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀 130/0.4氯化钠； D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CT：未见出血，颅内多发腔隙 性脑梗死。给予安痛定后好转。 心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示 ：双侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪 肝；X影响显示心肺未见异常。
D6:血压160/100mmHg,停用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠；加用 缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片； D10:出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。 D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药； D12：加用巴氯芬；复查DWI显示：新发右侧基底节区急性梗 塞。 D13：查头部CTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热 、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度 测定、氧气吸入:心率：110次/分，血压187/122mmHg,体温 39.9℃，给予异丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后无 明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg。急查血细菌培养及血 细胞分析。10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性 粒细胞 85.8%；淋巴细胞百分比11.1%；中性粒细胞计数 7.0；淋巴细胞计数 0.9；血小板263；血细胞压积0.273； ANA+ANA :未见异常。风湿：C-反应蛋白 34.4；肿瘤：正 常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射 液治疗。密切观察病情变化。
脑血栓形成*—70~80% 腔隙性梗死—20% 脑栓塞*—15%
出血性卒中 脑出血* 蛛网膜下腔出血
脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血
性坏死或脑软化。
脑血栓形成 CT、 MRI显示病灶早 偏瘫、失语等症状
机制
高血糖 高血压 高血脂 附壁血栓 及粥样硬 化斑块
脑梗死
微栓子
一例脑梗死患者的药学监护
带教药师：樊蓉 孙宇 带教医生：杨旭
脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是 各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。
1、根据脑功能缺损持续时间：
短暂性脑缺血发作（TIA）*：＜24h 脑卒中（stroke）：＞24h
2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke） 和出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中即脑梗死