急性肾损伤肾脏替代治疗的KDIGO与ADQI指南解读
KDIGO指南解读急性肾损伤的诊治
二、KDIGO指南的由来与主要内容
1、急性肾损伤的诊断标准：KDIGO指南推荐使用AKIN（Acute Kidney Injury Network）标准来诊断急性肾损伤。该标准将急性肾损伤分为三个阶段： 风险期、损伤期和衰竭期。这些阶段根据血清肌酐（Scr）和尿量等指标进行评 估。
四、总结
四、总结
KDIGO指南是急性肾损伤诊治中的重要指导性文件，它提供了统一的诊断标准 和治疗方案，使得全球范围内的医生和医疗机构都能够对急性肾损伤患者进行规 范化诊治。然而，尽管KDIGO指南在急性肾损伤的诊治中发挥了重要作用，但仍 存在一些问题和挑战。例如，对于某些特殊情况下如何调整治疗方案，以及如何 更好地预防急性肾损伤的发生等问题，需要进一步探讨和研究。
一、急性肾损伤的定义与流行情况
急性肾损伤在临床上的发病率较高，特别是在重症医学领域。数据显示，在 接受住院治疗的患者中，有1%-7%的患者会出现急性肾损伤，而在重症监护病房 的患者中，这一比例可高达30%-50%。急性肾损伤的死亡率较高，住院时间延长， 且治疗费用较其他肾病更高，给患者和社会带来了巨大的负担。
四、总结
未来，我们期待更多的研究成果能够不断完善和丰富KDIGO指南的内容，以更 好地造福于患者和社会。
谢谢观看
二、KDIGO指南的由来与主要内 容
二、KDIGO指南的由来与主要内容
KDIGO指南是国际肾脏病学会于2012年发布的关于急性肾损伤的权威性诊治 指南。该指南基于循证医学原则，汇总了全球最新研究成果和专家共识，为急性 肾损伤的预防、诊断和治疗提供了具体的指导建议。
二、KDIGO指南的由来与主要内容
KDIGO指南解读急性肾损伤的诊 治
目录
KDIGO急性肾损伤指南解读
2A:2 3.3% 2B:10 16.4%
2级39条 63.9% 2C:20 32.8% 2D:7 11.5%
未分级26 条29.9%
内容
• • • • • Introduction and Methodology AKI Definition Prevention and Treatment of AKI Contrast-induced AKI Dialysis Interventions for Treatment of AKI
Causes of AKI: exposures and susceptibilities for non-specific AKI Exposures
Sepsis Critical illness Circulatory shock Burns Trauma Cardiac surgery (especially with CPB) Major noncardiac surgery Nephrotoxic drugs Radiocontrast agents Poisonous plants and animals
Manage patients according to their susceptibilities and exposures to reduce the risk of AKI . (Not Graded) Test patients at increased risk for AKI with measurements of SCr and urine output to detect AKI. (Not Graded) Individualize frequency and duration of monitoring based on patient risk and clinical course. (Not Graded)
解读(指南)—KDIGO急性肾损伤实践指南在具体患者
解读（指南）—KDIGO急性肾损伤实践指南在具体患者中的应用Reading between the (guide)lines—the KDIGO practice guideline on acute kidney injury in the individual patientMark D. Okusa1和 Andrew Davenport21Division of Nephrology, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia, USA and 2UCL Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, London, UKCorrespondence: Mark D. Okusa, Division of Nephrology, University of Virginia Health Sciences Center, Box 800133, Charlottesville, Virginia 22908, USA. E-mail: andrewdavenport@Kidney International (2013) 85, 39–48; doi:10.1038/ki.2013.378;在线发表于2013年9月25日摘要：KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）急性肾损伤（AKI）指南旨在帮助全球的医疗保健提供者管理AKI患者。
该指南的目的是帮助临床医生在回顾现有证据的基础上做合理决定。
基于指南的通用性，有时难以将指南直接用于某位特定患者。
为了阐述这个问题，我们讨论了在临床表现差异细微的患者中如何解读该指南，以利于医生做决策。
关键词：急性肾损伤；肌酐；KDIGO；RIFLE各个国家和国际性的专科医学学会制定了大量的临床实践指南（CPG）。
CPG通过批判性评价相关科学证据（表1），为临床提供建议1，改善临床决定。
急性肾损伤肾脏替代治疗的KDIGO与ADQI指南解读
一、概述
• CRRT治疗重症AKI的角度，将2012年KDIGOAKI指南（以下简称KDIGO指南） 及2016年ADQI共识指南（以下简称ADQI指南）进行对比介绍和解读，可为临 床CRRT治疗策略提供参考与借鉴。
二、 CRRT的治疗时机
• KDIGO指南对AKI进行了定义和危险程度分级，指出达到或超过AKI2级的患者 可考虑行RRT治疗，并建议当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊 乱时，需紧急开始RRT治疗；并强调需综合考虑临床指标，如基础疾病的严重 程度、其他器官的衰竭程度、代谢产物负荷、所需营养支持及药物治疗等判断 是否开始RRT治疗。
CRRT液体容量管理液体
• ADQI指南建议：密切监测患者液体清除过程中血流动力学的变化，并及时调整 清除速度以保证血流动力稳定；没有证据表明任何监测技术具有绝对优越性， 因此临床应当密切关注患者血压变化。鉴于很难预测个体患者对CRRT液体清除 的反应，建议先从低剂量清除开始，在连续监测血流动力学、保证患者耐受条 件下逐步提高清除速率，避免低血压和组织器官低灌注，同时应当频繁评估患 者对液体清除的反应。指南各医疗机构建立标准化医嘱系统，标准化流程图最 好能够整合到电子病历(EMR)之中；记录表格应将CRRT机器参数与患者液体平 衡参数区分开来，并对其进行整合，以提供完整的液体管理分析。CRRT液体管 理会影响病人核心温度，所以核心温度也应当被持续监测。
四、RRT治疗的停机时机
• KDIGO指南认为，停止RRT包括完全停止透析，或透析的方式或频率发生变化， 如CRRT变为IHD，或IHD频率从每日变为隔日。指南推荐，当患者肾功能恢复 到可以满足自身需求，或RRT和治疗目标不一致时可考虑停止。尿量虽然是能 否停止RRT的重要预测因子，但指南不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减 少RRT的时间或频率。故关于RRT治疗何时停止，需评估患者的肾脏功能、水 电解质酸碱状态是否改善，同时考虑到患者的个体差异、结合相关生物标志物 等综合判断。
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
KDIGO指南解读_急性肾损伤的诊治_汤晓静
作者单位：第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所，上海200003通讯作者：梅长林，电子信箱：chlmei1954@指南与共识KDIGO 指南解读：急性肾损伤的诊治汤晓静，梅长林文章编号：1005－2194（2012）12－0914－04中图分类号：R 692．5文献标志码：A提要：急性肾损伤(AKI )是临床常见危重病症，发病率逐年增高，对于AKI 的诊断和防治仍存在许多争议。
因此，2011年12月国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )制定了AKI 的指南，强调AKI 的早期诊断及治疗、危险因素的控制、肾脏替代治疗方法的应用等。
本文重点介绍AKI 定义、防治及透析干预方面的内容，并简介相应指南的背景及立论依据。
关键词：急性肾损伤;KDIGO ;诊治指南Interpretation of KDIGO guideline for diagnosis and treatment of acute kidney injury．TANG Xiao-jing ，MEIChang-lin．Department of Nephrology ，Kidney Institute of CPLA ，Changzheng Hospital ，Second Military Medical University ，Shanghai 200003，ChinaSummary ：Acute kidney injury （AKI ）has become a common emergency and is featured by an ever-increasing annual inci-dence rate．Regarding that diagnosis and treatment of AKI have been compelling ，the Kidney Disease ：Improving Global Outcomes （KDIGO ）established a preliminary clinical guideline for managing AKI in December 2011，for integrating the understandings and prevention measures．Early diagnosis and treatment of AKI ，control of risk factors and implementation of renal replacement therapy were outlined．This review focused on the definition ，prevention and treatment of AKI ，including dialysis intervention ，and briefly introduced the rationales and theoretical evidences of guideline drafting．Keywords ：acute kidney injury ；KDIGO ；guideline梅长林，主任医师、教授、博士生导师、三级教授(少将级)。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2019版研究培训课件
Chapter 2.2: Risk assessment
KDIGO,2012
Overview of AKI, CKD, and பைடு நூலகம்KD. Overlapping ovals show the relationships among AKI, AKD, and CKD. AKI is a subset of AKD. Both AKI and AKD without AKI can be superimposed upon CKD. Individuals without AKI, AKD, or CKD have no known kidney disease (NKD), not shown here. AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.
• Urine volume 0.5ml/kg/h for 6 hours.
KDIGO,2012
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2012
Guideline ：
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
KDIGO,2012
KDIGO,2012
AKI is defined as any of the following (Not Graded):
• Increase in SCr by 0.3mg/dl (X26.5 mol/l) within 48 hours; or Increase in SCr to1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强解放军肾脏病研究所上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5μmol/l)；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
急性肾损伤-KDIGO指南解读
了解再发急性肾损伤的危险因素和预防措施，采取相应的干预措施以减少再发的风 险。
其他相关议题的讨论与思考
除了上述内容，本次演示还将涉及其他与急性肾损伤相关的议题和思考，以推动对该疾病的深入认识和 未来研究的方向。
• 急性肾损伤与心血管疾病的关系 • 肾脏修复和再生研究进展 • 急性肾损伤在特定患者群体中的特殊考虑
急性肾损伤的预后评估与管理
对于急性肾损伤患者的预后评估和管理是关键步骤，KDIGO指南提供了一系列评估指标和管评估患者的肾功能恢复情况、并发症发生率和生存率，以预测患者的预后。
2
康复和后续管理
制定个性化的康复计划，包括定期随访、健康饮食和生活方式建议。
3
再发预防
根据KDIGO指南，治疗急性肾损伤的关键在于早期干预，以恢复肾脏功能并防止并发症的发生。
液体管理
根据患者的体液状态和尿液 产量，合理调整液体输注量 以维持水电解质平衡。
病因治疗
针对急性肾损伤的不同病因， 采取相应的治疗措施，如调 整药物剂量、停用肾毒性药 物等。
肾脏支持
对于严重病例，可能需要采 取血液透析、血液灌流等肾 脏支持治疗措施来代替肾脏 功能。
急性肾损伤-KDIGO指南 解读
KDIGO指南提供了综合的急性肾损伤治疗和管理建议，本次演示将对指南进 行解读和讨论，帮助更多人更好地了解和应对急性肾损伤。
什么是急性肾损伤？
急性肾损伤是一种肾脏功能突然下降的疾病，而KDIGO指南提供了准确定义和分类，并探讨了常见病 因和发病机制。
肾小球损伤
肾小球损伤是急性肾损伤的常 见病因之一，了解其病理学和 影响因素对于预防和治疗很重 要。
肾功能检测
肾功能血液检测（如血肌酐、尿素氮）和尿液分析可以帮助诊断急性肾损伤，并评估肾脏功能的 程度。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2012版
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011 , First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学现状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
KDIGO,2012
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
KDIGO 临床实践指南急性肾损伤
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（AKI）的定义1. 定义及分期（1）符合下列情形之一者即可定义为 AKI（未分级）：①在 48 h 内血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥ 26.5μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在 7d 之内，SCr 上升至 > 基础值的 1.5 倍；③尿量 <0.5 ml/（kg·h），持续 6 h。
（2）AKI 分期标准见表 1（未分级）。
（3）任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因（未分级）。
2. AKI 风险分级（1）推荐根据暴露因素及易感因素对 AKI 风险进行分级（1B）。
（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低 AKI 风险（未分级）。
（3）检测 AKI 高危患者的 SCr 及尿量发现 AKI（未分级）。
表 1AKI 分期标准（4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
3. AKI 病情评估（1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
（2）按照 AKI 分期标准，根据 SCr 和尿量对 AKI 进行严重程度分期（未分级）。
（3）根据 AKI 的分期及病因（图 1）管理 AKI 患者（未分级）。
（4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。
①若患者进展至 CKD，应按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
②若患者未进展至 CKD，应评估其发生 CKD 的风险，并按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
图 1AKI 不同分期患者的管理阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高AKI 的预防与治疗1. 休克患者的补液建议（1）非失血性休克的 AKI 高危患者或 AKI 患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。
急性肾损伤KDIGO指南解读
CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗
• 3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标 为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。 （2C）
• Charies A Herzog,MD,USA
FCP(SA),PhD,South Africa
• Michael Joannidis,MD,Austria
• Steven M Opal,MD,USA
• Andreas Kribben,MD,Germany
• Franz Schaefer,MD,Germany
• Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt
• Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI,
• Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil
FJFICMI, Ireland
• Stuart L Goldstein,MD,USA
• Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP,
• 4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或 i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风 险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。
（未分级）
• 4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的
影像学检查方法。（未分级）
CHAPTER4.3:CI-AKI的非药物性预防措施
• 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提 供营养（2C）。
CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用
2024急性肾损伤的肾脏替代治疗最新指南建议
2024急性肾损伤的肾脏替代治疗最新指南建议肾脏替代治疗(RRT) 是急性肾损伤(AKI) 治疗的主要手段之一AKI 患者理想的RRT 治疗模式是缓慢、温和地清除毒素，调节容量平衡，避免血液动力学的显著波动，尽可能模拟人体肾脏生理过程。
关于AKI 的肾脏替代治疗，《中国急性肾损伤临床实践指南》主要提出了以下推荐意见。
AKI 血管通路的选择与维护1. 对于拟行RRT 的AKI 患者，建议由专科医师介入，对当前病情、RRT 的方案进行系统性评估，制定完善的血管通路计划(1C)。
2. 置管前需超声评估拟置管部位的血管条件，推荐右侧颈内静脉及股静脉作为优先选择的置管部位，不推荐留置锁骨下静脉导管 (1A) 。
体质指数(BMI)>28.4 kg/m²的患者，建议颈内静脉作为首选的导管置管部位。
BMI<24.0 kg/m²的患者，建议股静脉作为首选的导管置管部位(2B) 。
对于明确患有烈性呼吸道传播疾病的患者，推荐股静脉作为首选的导管置管部位(1C)。
3. 对于预期RRT 时间<1 个月的患者，推荐使用无隧道和涤纶套的透析导管(NCC) 作为血管通路；对于预期RRT时间>3个月，或有长期RRT 需要的患者，推荐使用带隧道和涤纶套的透析导管(TCC) 作为血管通路或及时将NCC 更换为TCC(1A)。
4. 推荐正常成年患者使用周径10~12 Fr 的双腔NCC 或周径11～14 Fr的双腔TCC 作为RRT 的血管通路(1B)。
5. 推荐在无菌操作室或者手术室，心电监护下进行穿刺置管建立血管通路(1A); 对于ICU 内的AKI 患者，建议按照无菌操作规范进行床边置管(2B)。
6. 推荐在超声定位或超声实时引导下进行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部摄片明确导管尖端位置(1A)。
7. 推荐每次血液净化治疗前对导管穿刺部位及TCC 的外口进行护理，并在每次治疗结束后使用恰当的封管液进行封管(1A); 推荐使用10 mg/ml 以上浓度的普通肝素溶液或4%~30%枸橼酸溶液作为封管液预防导管内血栓形成(1B)。
急性肾损伤-KDIGO指南解读
katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow
CHENLI
5
AKI指南的理论依据
• AKI患病率高；尚无标准定义 • AKI可以早期诊断和预防 • AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） • AKI的人均治疗费用高昂 • AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中
• Andrew S Levey,MD,USA
• Miet Schetz,MD,PhD,Belgium
• Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK • Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan
Evidence Review Team-Tufts Medical Center,Boston
存在很大差异 • 临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床
预后，降低耗费ຫໍສະໝຸດ CHENLI6指南纲要
• AKI的定义 • AKI的预防和治疗 • 对比剂导致的AKI • AKI治疗的透析干预
CHENLI
7
AKI的定义与分类
CHENLI
8
ConceptAuaKl IM框od架el for AKI
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates
CCoommpplliiccaattiioonnss
GFR
NNoorrmmaall
IInnccrreeaasseedd rriisskk
DDaammaaggee
GGFFRR
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）• 48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5µmol/l)；或• 血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或• 持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
RIFLE分级
2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。
Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
AKI/CKD/AKD
肾功能改变
肾脏结构改变
AKI CKD
7天内血肌酐升高50% 2天内血肌酐升高0.3mg/dl 少尿
GFR<60ml/min/1.73m2 > 3个月
> 3个月
AKD NKD
AKI 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
Definition and stagng of AKIAKI is defined as any of the following (Not Graded ):
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
C师必须连续评估液体平衡状态以及设定相应治疗目标， 这些目标应当用于指导治疗时间和液体清除方式的选择。CRRT液体管理目标应 当对溶液补充与体液之间的平衡进行定义，总体目标达成需要结合CRRT操作特 点考虑。要根据患者个体化需求灵活调整血浆成分和容量补充。
• ADQI指南补充推荐：应用枸橼酸抗凝时，应定期监测滤器后和外周血游离钙以 及酸碱平衡指标以调整枸橼酸的滴定和钙的补充速度，同时要关注体内酸碱平 衡状态、防止枸橼酸蓄积。
CRRT的管路管理
• ADQI指南强调了CRRT过程中衡量滤过分数（FF）的重要性，高FF（>0.25）通 常与滤器性能差和凝血风险增加相关，而前稀释可因为降低FF而延长滤器寿命。 相较后稀释，前稀释超滤率（UFR）不受血流速度限制，可增强红细胞中尿素 的清除，前稀释使整个过滤器中的红细胞压积保持较低水平而增加滤器寿命， 即使每小时溶质清除减少，也可在总体水平增加滤器寿命和溶质清除；由于前 稀释导致溶质的浓度减低，故溶质的清除效率低于后稀释。
RRT治疗的停机时机
• ADQI指南推荐，若肾功能已经恢复到足以满足机体目前及下一步治疗需求，达 到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可考虑停止RRT。此外，为了解持 续的肾功能恢复情况，建议在RRT期间监测尿量、肌酐；而尿量的价值优于肌 酐。同时，指南推荐对于需要多种器官支持治疗的患者，撤离RRT需与其他治 疗合并考虑。
• ADQI指南在KDIGO指南的基础上，强调了RRT治疗模式的选择取决于技术应 用能力及治疗所需人员、物资等各种资源的可及性，要结合患者的现实需要和 内在风险综合选出最佳的治疗方式。体外生命支持（ECLS）治疗方式应用于伴 随器官功能衰竭的危重症患者治疗，这些技术与RRT联合应用时，推荐使用 CRRT，且首选整合系统而非平行系统。
八、CRRT液体成分管理
• KDIGO指南建议对进行RRT的AKI患者、伴或不伴循环衰竭、伴或不伴肝衰竭/ 乳酸酸中毒，均采用碳酸氢盐而非乳酸盐作为缓冲的透析液或置换液。指南推 荐使用的透析液和置换液细菌、内毒素浓度都要低于美国医疗器材协会 （AAMI）污染标准的最低浓度。
• ADQI指南界定：商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的 灵活需要；虽然ADQI指南不建议医院自己制备液体，但某些特殊情况下仍有可 能需要自己制备透析液或者置换液，这时必须要有有经验的药剂师和严格的质 量控制、避免制备差错；选择有特定组分的透析液和置换液时要依据血浆电解 质、酸碱平衡控制目标和抗凝需求来选；透析/置换液的应用必须个体化、同时 要根据病人的临床状况定期评估（如每6~12小时评估一次）。
CRRT的治疗时机
• ADQI指南，其核心为评估人体“需求”与肾脏清除“能力”的平衡，当容量负 荷和代谢需求超过肾脏能力，就需考虑RRT治疗。CRRT作为一种有效的清除体 液的方法，可被应用于容量超负荷的非AKI疾病如充血性心力衰竭或急性肺水 肿。若机体处于高分解代谢状态、或因AKI导致肾脏清除能力下降时，“需求” 大于“能力”，应启动RRT。但在启动RRT时，还要评估每位患者的非肾性合 并症、急症的危重程度以及溶质和液体负荷情况，个体化判断RRT启动时机， 而不是仅依据肾功能指标或AKI的分级来判断是否启动。该指南并指出，一旦 决定启动RRT，则需立刻（3小时内）实施。
九、重症AKI治疗技术进展
• ADQI指南总结的CRRT技术未来的研究热点主要在以下几方面： • ①高截留膜（HCO）。 • ②吸附剂。 • ③整合ECMO和ECCO2R的CRRT。 • ④功能化膜材料。 • ⑤自动生物反馈。 • ⑥决策流程电子化支持。ADQI对CRRT相关技术的总结为精准CRRT的发展和
CRRT中监控剂量和溶质清除的质量控制措施
• ADQI指南列举了以下4个CRRT剂量质控标准： • ①剂量：包括CRRT清除剂量和实施剂量/处方剂量。CRRT清除剂量质量评估指
标QM）=流出液（尿素氮）/血液（尿素氮）。实施计量/处方剂量（QM）=平 均有效实施剂量/处方剂量。 • ②有效治疗时间（QM）=24-停机时间（小时）。 • ③溶质控制指标（QM）=溶质天（x+1）/溶质天（x）。 • ④管路控制指标（QM）=PogoP或TMP相对或绝对变化，这一标中PoRop为压力 下降值，TMP为跨膜压。ADQI指南建议将上述QM指标应用于指导个体患者的 CRRT治疗，同时通过大量临床CRRT质量评估实线、建立完善的质量管理数据 库，促进全行业CRRT台疗质量的提升。
五、CRRT治疗处方及剂量
• KDIGO指南认为，准确判断和充分了解CRRT的最佳剂量及实际交付剂量对于 提高RRT的质量至关重要，指南推荐，在每一次RRT开始前要制定好治疗剂量； 同时要多次评估实际治疗剂量以便于调整处方剂量。CRRT治疗应满足患者电解 质、酸碱及溶质容量负荷的平衡需要。在衡量溶质清除效果时，KDIGO指南推 荐无论采用何种CRRT治疗模式，推荐流出液总量应达到20~25ml/kg·h，为达到 这一实际治疗量（达成剂量），需设定更高的（一般为25~30ml/kg·h）的处方 剂量，同时尽量减少CRRT发生中断的次数。而对于不能达到RRT目标治疗剂量 的患者，除优化初始治疗方案外，可考虑RRT治疗模式转换或联用其他方式。
CRRT治疗模式的选择
• 关于选择CRRT，间断性肾脏替代治疗（IRRT）或者杂合模式治疗，ADQI指南 建议：当患者“需求-能力”失衡状态或者治疗的首要目的发生变化、且替代治 疗模式更具有优势时，才考虑治疗模式转换。除了IHD和CRRT模式之外，持续 低效每日透析（SLEDD）、延长每日透析（EDD）和延长间歇性透析（PIRRT） 等“杂合模式”治疗方法也应运而生，这些杂合模式综合了CRRT的血液动力学 稳定与IRRT的优点（可活动、抗凝要求低、花费减少）。杂合模式既可使用常 规血液透析机进行比传统IHD更长时间的治疗，也可使用CRRT机器计划8~12小 时的、剂量高于平常的治疗。然而，现阶段尚无证据表明杂合模式与IHD、 CRRT对患者预后有不同影响。
一、概述
• CRRT治疗重症AKI的角度，将2012年KDIGOAKI指南（以下简称KDIGO指南） 及2016年ADQI共识指南（以下简称ADQI指南）进行对比介绍和解读，可为临 床CRRT治疗策略提供参考与借鉴。
二、 CRRT的治疗时机
• KDIGO指南对AKI进行了定义和危险程度分级，指出达到或超过AKI2级的患者 可考虑行RRT治疗，并建议当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊 乱时，需紧急开始RRT治疗；并强调需综合考虑临床指标，如基础疾病的严重 程度、其他器官的衰竭程度、代谢产物负荷、所需营养支持及药物治疗等判断 是否开始RRT治疗。
CRRT治疗处方及剂量
• ADQI指南对处方和衡量CRRT达成剂量进行溶质清除的理想方式进行了更加具 体的阐述。对于小分子物质，CRRT常规处方剂量推荐为20~25ml/kg·h，尿素则 是最常用的溶质清除的定量代表；CRRT的达成剂量可用治疗强度（ml/kg·h× 治疗时间）或者用时间均化来表示（平均ml/kg·h×24小时）；CRRT常规处方 和达成剂量并非一成不变，应当依据患者的需求进行反复质量评估和调整。同 时应结合患者临床状态，在更广泛的临床背景下整合和监测CRRT治疗的其他方 面，如时机、液体清除、抗凝等。
CRRT达成剂量对溶质的清除效果
• ADQI指南认为，CRRT达成剂量受到临床多种因素的干扰后可发生动态变化， 这会影响到尿素和其他溶质的清除。而这些溶质的清除可能会被视为CRRT处方 的一部分。CRRT初始清除的目标溶质包括肌酐、钾、磷酸、钠，尿酸和胺等； 而非目标清除溶质的丢失，例如过量清除磷、钾、镁、营养物质和抗生素等药 物，可能导致低磷血症、低钾血症、营养物质丢失等副作用。除受到达成剂量 调控外，溶质清除还受CRRT技术因素的影响。因此，在临床设置CRRT处方剂 量时，除尿素清除指标外，酸碱平衡、电解质稳态、液体平衡及营养物质、抗 生素的清除状况应当被综合考虑，至少每24小时对上述指标进行评估并进行及 时补充。
CRRT中监控剂量和溶质清除的质量控制措施
• ADQI指南建议将CRRT质量评估纳入CRRT临床应用常规，以保证CRRT达成剂 量的可靠性，从而改进治疗质量。质量控制手段应当针对CRRT处方剂量，达成 剂量和溶质控制；CRRT技术和床旁电子病历（EHRs）应当可靠、常规应用于 计算质量评估；同时，质控指标、尤其是质量控制的基准目标，应当在患者层 面及操作层面分别报道并进行整合。
四、RRT治疗的停机时机
• KDIGO指南认为，停止RRT包括完全停止透析，或透析的方式或频率发生变化， 如CRRT变为IHD，或IHD频率从每日变为隔日。指南推荐，当患者肾功能恢复 到可以满足自身需求，或RRT和治疗目标不一致时可考虑停止。尿量虽然是能 否停止RRT的重要预测因子，但指南不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减 少RRT的时间或频率。故关于RRT治疗何时停止，需评估患者的肾脏功能、水 电解质酸碱状态是否改善，同时考虑到患者的个体差异、结合相关生物标志物 等综合判断。
CRRT液体容量管理液体
• ADQI指南建议：密切监测患者液体清除过程中血流动力学的变化，并及时调整 清除速度以保证血流动力稳定；没有证据表明任何监测技术具有绝对优越性， 因此临床应当密切关注患者血压变化。鉴于很难预测个体患者对CRRT液体清除 的反应，建议先从低剂量清除开始，在连续监测血流动力学、保证患者耐受条 件下逐步提高清除速率，避免低血压和组织器官低灌注，同时应当频繁评估患 者对液体清除的反应。指南各医疗机构建立标准化医嘱系统，标准化流程图最 好能够整合到电子病历(EMR)之中；记录表格应将CRRT机器参数与患者液体平 衡参数区分开来，并对其进行整合，以提供完整的液体管理分析。CRRT液体管 理会影响病人核心温度，所以核心温度也应当被持续监测。
七、CRRT的管路管理
• 关于导管类型选择，KIDGO指南推荐，在AKI患者开始RRT时使用无鞘管非隧 道型透析导管；RRT时插管位置首选右侧颈内静脉、次选股静脉；同时推荐超 声引导下导管植入。管路抗凝也是维持体外循环管路正常运作的重要措施。