急性肾损伤肾脏替代治疗的KDIGO与ADQI指南解读

C师必须连续评估液体平衡状态以及设定相应治疗目标， 这些目标应当用于指导治疗时间和液体清除方式的选择。CRRT液体管理目标应 当对溶液补充与体液之间的平衡进行定义，总体目标达成需要结合CRRT操作特 点考虑。要根据患者个体化需求灵活调整血浆成分和容量补充。
• ADQI指南补充推荐：应用枸橼酸抗凝时，应定期监测滤器后和外周血游离钙以 及酸碱平衡指标以调整枸橼酸的滴定和钙的补充速度，同时要关注体内酸碱平 衡状态、防止枸橼酸蓄积。
CRRT的管路管理
• ADQI指南强调了CRRT过程中衡量滤过分数（FF）的重要性，高FF（>0.25）通 常与滤器性能差和凝血风险增加相关，而前稀释可因为降低FF而延长滤器寿命。 相较后稀释，前稀释超滤率（UFR）不受血流速度限制，可增强红细胞中尿素 的清除，前稀释使整个过滤器中的红细胞压积保持较低水平而增加滤器寿命， 即使每小时溶质清除减少，也可在总体水平增加滤器寿命和溶质清除；由于前 稀释导致溶质的浓度减低，故溶质的清除效率低于后稀释。
RRT治疗的停机时机
• ADQI指南推荐，若肾功能已经恢复到足以满足机体目前及下一步治疗需求，达 到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可考虑停止RRT。此外，为了解持 续的肾功能恢复情况，建议在RRT期间监测尿量、肌酐；而尿量的价值优于肌 酐。同时，指南推荐对于需要多种器官支持治疗的患者，撤离RRT需与其他治 疗合并考虑。
• ADQI指南在KDIGO指南的基础上，强调了RRT治疗模式的选择取决于技术应 用能力及治疗所需人员、物资等各种资源的可及性，要结合患者的现实需要和 内在风险综合选出最佳的治疗方式。体外生命支持（ECLS）治疗方式应用于伴 随器官功能衰竭的危重症患者治疗，这些技术与RRT联合应用时，推荐使用 CRRT，且首选整合系统而非平行系统。
八、CRRT液体成分管理
• KDIGO指南建议对进行RRT的AKI患者、伴或不伴循环衰竭、伴或不伴肝衰竭/ 乳酸酸中毒，均采用碳酸氢盐而非乳酸盐作为缓冲的透析液或置换液。指南推 荐使用的透析液和置换液细菌、内毒素浓度都要低于美国医疗器材协会 （AAMI）污染标准的最低浓度。
• ADQI指南界定：商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的 灵活需要；虽然ADQI指南不建议医院自己制备液体，但某些特殊情况下仍有可 能需要自己制备透析液或者置换液，这时必须要有有经验的药剂师和严格的质 量控制、避免制备差错；选择有特定组分的透析液和置换液时要依据血浆电解 质、酸碱平衡控制目标和抗凝需求来选；透析/置换液的应用必须个体化、同时 要根据病人的临床状况定期评估（如每6~12小时评估一次）。
CRRT的治疗时机
• ADQI指南，其核心为评估人体“需求”与肾脏清除“能力”的平衡，当容量负 荷和代谢需求超过肾脏能力，就需考虑RRT治疗。CRRT作为一种有效的清除体 液的方法，可被应用于容量超负荷的非AKI疾病如充血性心力衰竭或急性肺水 肿。若机体处于高分解代谢状态、或因AKI导致肾脏清除能力下降时，“需求” 大于“能力”，应启动RRT。但在启动RRT时，还要评估每位患者的非肾性合 并症、急症的危重程度以及溶质和液体负荷情况，个体化判断RRT启动时机， 而不是仅依据肾功能指标或AKI的分级来判断是否启动。该指南并指出，一旦 决定启动RRT，则需立刻（3小时内）实施。
九、重症AKI治疗技术进展
• ADQI指南总结的CRRT技术未来的研究热点主要在以下几方面： • ①高截留膜（HCO）。 • ②吸附剂。 • ③整合ECMO和ECCO2R的CRRT。 • ④功能化膜材料。 • ⑤自动生物反馈。 • ⑥决策流程电子化支持。ADQI对CRRT相关技术的总结为精准CRRT的发展和
CRRT中监控剂量和溶质清除的质量控制措施
• ADQI指南列举了以下4个CRRT剂量质控标准： • ①剂量：包括CRRT清除剂量和实施剂量/处方剂量。CRRT清除剂量质量评估指
标QM）=流出液（尿素氮）/血液（尿素氮）。实施计量/处方剂量（QM）=平 均有效实施剂量/处方剂量。 • ②有效治疗时间（QM）=24-停机时间（小时）。 • ③溶质控制指标（QM）=溶质天（x+1）/溶质天（x）。 • ④管路控制指标（QM）=PogoP或TMP相对或绝对变化，这一标中PoRop为压力 下降值，TMP为跨膜压。ADQI指南建议将上述QM指标应用于指导个体患者的 CRRT治疗，同时通过大量临床CRRT质量评估实线、建立完善的质量管理数据 库，促进全行业CRRT台疗质量的提升。
五、CRRT治疗处方及剂量
• KDIGO指南认为，准确判断和充分了解CRRT的最佳剂量及实际交付剂量对于 提高RRT的质量至关重要，指南推荐，在每一次RRT开始前要制定好治疗剂量； 同时要多次评估实际治疗剂量以便于调整处方剂量。CRRT治疗应满足患者电解 质、酸碱及溶质容量负荷的平衡需要。在衡量溶质清除效果时，KDIGO指南推 荐无论采用何种CRRT治疗模式，推荐流出液总量应达到20~25ml/kg·h，为达到 这一实际治疗量（达成剂量），需设定更高的（一般为25~30ml/kg·h）的处方 剂量，同时尽量减少CRRT发生中断的次数。而对于不能达到RRT目标治疗剂量 的患者，除优化初始治疗方案外，可考虑RRT治疗模式转换或联用其他方式。
CRRT治疗模式的选择
• 关于选择CRRT，间断性肾脏替代治疗（IRRT）或者杂合模式治疗，ADQI指南 建议：当患者“需求-能力”失衡状态或者治疗的首要目的发生变化、且替代治 疗模式更具有优势时，才考虑治疗模式转换。除了IHD和CRRT模式之外，持续 低效每日透析（SLEDD）、延长每日透析（EDD）和延长间歇性透析（PIRRT） 等“杂合模式”治疗方法也应运而生，这些杂合模式综合了CRRT的血液动力学 稳定与IRRT的优点（可活动、抗凝要求低、花费减少）。杂合模式既可使用常 规血液透析机进行比传统IHD更长时间的治疗，也可使用CRRT机器计划8~12小 时的、剂量高于平常的治疗。然而，现阶段尚无证据表明杂合模式与IHD、 CRRT对患者预后有不同影响。
一、概述
• CRRT治疗重症AKI的角度，将2012年KDIGOAKI指南（以下简称KDIGO指南） 及2016年ADQI共识指南（以下简称ADQI指南）进行对比介绍和解读，可为临 床CRRT治疗策略提供参考与借鉴。
二、 CRRT的治疗时机
• KDIGO指南对AKI进行了定义和危险程度分级，指出达到或超过AKI2级的患者 可考虑行RRT治疗，并建议当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊 乱时，需紧急开始RRT治疗；并强调需综合考虑临床指标，如基础疾病的严重 程度、其他器官的衰竭程度、代谢产物负荷、所需营养支持及药物治疗等判断 是否开始RRT治疗。
CRRT治疗处方及剂量
• ADQI指南对处方和衡量CRRT达成剂量进行溶质清除的理想方式进行了更加具 体的阐述。对于小分子物质，CRRT常规处方剂量推荐为20~25ml/kg·h，尿素则 是最常用的溶质清除的定量代表；CRRT的达成剂量可用治疗强度（ml/kg·h× 治疗时间）或者用时间均化来表示（平均ml/kg·h×24小时）；CRRT常规处方 和达成剂量并非一成不变，应当依据患者的需求进行反复质量评估和调整。同 时应结合患者临床状态，在更广泛的临床背景下整合和监测CRRT治疗的其他方 面，如时机、液体清除、抗凝等。
CRRT达成剂量对溶质的清除效果
• ADQI指南认为，CRRT达成剂量受到临床多种因素的干扰后可发生动态变化， 这会影响到尿素和其他溶质的清除。而这些溶质的清除可能会被视为CRRT处方 的一部分。CRRT初始清除的目标溶质包括肌酐、钾、磷酸、钠，尿酸和胺等； 而非目标清除溶质的丢失，例如过量清除磷、钾、镁、营养物质和抗生素等药 物，可能导致低磷血症、低钾血症、营养物质丢失等副作用。除受到达成剂量 调控外，溶质清除还受CRRT技术因素的影响。因此，在临床设置CRRT处方剂 量时，除尿素清除指标外，酸碱平衡、电解质稳态、液体平衡及营养物质、抗 生素的清除状况应当被综合考虑，至少每24小时对上述指标进行评估并进行及 时补充。
CRRT中监控剂量和溶质清除的质量控制措施
• ADQI指南建议将CRRT质量评估纳入CRRT临床应用常规，以保证CRRT达成剂 量的可靠性，从而改进治疗质量。质量控制手段应当针对CRRT处方剂量，达成 剂量和溶质控制；CRRT技术和床旁电子病历（EHRs）应当可靠、常规应用于 计算质量评估；同时，质控指标、尤其是质量控制的基准目标，应当在患者层 面及操作层面分别报道并进行整合。
四、RRT治疗的停机时机
• KDIGO指南认为，停止RRT包括完全停止透析，或透析的方式或频率发生变化， 如CRRT变为IHD，或IHD频率从每日变为隔日。指南推荐，当患者肾功能恢复 到可以满足自身需求，或RRT和治疗目标不一致时可考虑停止。尿量虽然是能 否停止RRT的重要预测因子，但指南不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减 少RRT的时间或频率。故关于RRT治疗何时停止，需评估患者的肾脏功能、水 电解质酸碱状态是否改善，同时考虑到患者的个体差异、结合相关生物标志物 等综合判断。
CRRT液体容量管理液体
• ADQI指南建议：密切监测患者液体清除过程中血流动力学的变化，并及时调整 清除速度以保证血流动力稳定；没有证据表明任何监测技术具有绝对优越性， 因此临床应当密切关注患者血压变化。鉴于很难预测个体患者对CRRT液体清除 的反应，建议先从低剂量清除开始，在连续监测血流动力学、保证患者耐受条 件下逐步提高清除速率，避免低血压和组织器官低灌注，同时应当频繁评估患 者对液体清除的反应。指南各医疗机构建立标准化医嘱系统，标准化流程图最 好能够整合到电子病历(EMR)之中；记录表格应将CRRT机器参数与患者液体平 衡参数区分开来，并对其进行整合，以提供完整的液体管理分析。CRRT液体管 理会影响病人核心温度，所以核心温度也应当被持续监测。
七、CRRT的管路管理
• 关于导管类型选择，KIDGO指南推荐，在AKI患者开始RRT时使用无鞘管非隧 道型透析导管；RRT时插管位置首选右侧颈内静脉、次选股静脉；同时推荐超 声引导下导管植入。管路抗凝也是维持体外循环管路正常运作的重要措施。
CRRT的管路管理
• KDIGO指南建议：在需要RRT的AKI患者中，评估抗凝治疗的风险及获益以决 定是否进行抗凝。若患者无出血高风险、存在凝血功能障碍且未行全身抗凝治 疗，对CRRT使用枸橼酸局部抗凝，无枸橼酸抗凝禁忌的患者不建议肝素抗凝。 若患者存在枸橼酸使用禁忌，CRRT期间推荐使用普通肝素或低分子肝素而非其 他药物抗凝。对于出血高危且未进行抗凝治疗的无枸橼酸使用禁忌患者，避免 CRRT过程中进行局部肝素化。
急性肾损伤肾脏替代治疗的 KDIGO与ADQI指南解读
制作——医学小菜 2021年1月
目录
一、概述 二、CRRT的治疗时机 三、CRRT治疗模式的选择 四、RRT治疗的停机时机 五、CRRT治疗处方及剂量 六、CRRT剂量的个体化精准调控与患者预后 七、CRRT的管路管理 八、CRRT液体成分管理 九、重症AKI治疗技术进展
三、 CRRT治疗模式的选择
• KDIGO指南列举了AKI患者进行CRRT、间歇性血液透析（IHD）、缓慢低效率 透析（SLED）和腹膜透析（PD）不同治疗模式下的处方设置。该指南推荐 CRRT或IHD均可作为AKI病人的肾脏替代治疗方法；对于血流动力学不稳定， 或伴有颅内压增高、脑水肿的AKI患者，则推荐CRRT而非IHD进行肾脏替代治 疗。
六、 CRRT剂量的个体化精准调控与患者预后
• ADQI指南认为，需行CRRT的重症AKI患者临床病情多变，在流行病学、慢性 疾病、合并症等方面存在很大的异质性，因此，CRRT剂量应是动态的、以患者 为中心的“精准”剂量设置及调整。精准CRRT剂量要适应特定溶质清除的目标， 应当依据特定溶质的基线状态及临床变化状态进行相应调整。虽然目前尚无证 据支持动态处方可改善患者结局，但整合了日常审查和反馈信息的动态处方理 论上可以更好地优化溶质控制，进而改善患者预后。