急性下消化道出血处理指引

如何处理下消化道出血？ 解读急性下消化道出血处理指南
指南的主要内容
? 初步评估 ? 结肠镜检查与治疗 ? 早期复发性出血重复进行结肠镜 ? 非结肠镜检查外的其他干预措施 ? 预防下消化道出血的复发
初步评估
（1）评估及危险分层
进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者 出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估，并立即进 行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。
当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消 化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化 道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈 推荐，低质量）。
预后差的危险因素包括：
?初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、 低血压及晕厥）、 ?存在活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形 暗红色血便） ?存在合并症、年龄>60岁 ?有憩室或血管扩张病史 ?实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。
炎症性病变
溃疡性结肠炎 缺血性肠炎 肠结核 结肠阿米巴 非特异性结肠炎 放射性肠炎 药物性肠炎
血病管性疾因病 （续）憩室病变
肠系膜动脉栓塞
结直肠憩室
肠系膜血管血栓形成
肠血管畸形
先天性毛细血管扩张症
结直肠静脉曲张
Dieulafoy 病
全身性疾病
感染性疾病（流行性出 血热、伤寒、钩端螺旋 体病）
血液病（过敏性紫癜、 血小板减少性紫癜、血 友病、白血病、再障）
? 周围循环衰竭的表现
下消化道出血有哪些表现及如何诊断？
病史询问和体格检查判断出血的原因
? 便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂； ? 便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠
息肉病、 慢性溃疡性结肠炎； ? 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜
血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠 等； ? 便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等
? 慢性下消化道出血 :超过数天的出血，主要表 现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉 眼可见鲜血。
病因
? 引起下消化道出血的病因很多 ? 临床上以痔、肛裂最常见 ? 其次是肠道 恶性肿瘤、息肉 及炎症性病变 等
病 因（续）
肠道恶性肿瘤
息肉病变
结直肠癌 淋巴瘤 肉瘤 肠道转移性肿瘤
结直肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher 综合征
寄生虫病（钩虫病、血 吸虫病）
维生素K 缺乏、有毒植 物中毒、药物中毒
病 因（续）
医源性出血
肠息肉切除术后出血
其他
肠套叠 肠扭转 腹外伤 子宫内膜异位症
原因不明
约5%
病因
病因
Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血
下消化道出血有哪些表现及如何诊断？
? 便血
出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则 便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出 血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在 消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可 能呈鲜红色。
（3初）抗步凝评药估物应用的处理意见
对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经 内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否可以停用抗凝药物或 则使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低 质量）
在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR值 介于1.5~2.5之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR>2.5，需考虑 在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量） 。
Conte1nts 概述
2
病因
3
临床源自文库现与诊断
4
治疗（指南解读）
?概下消述化道出血（ Lower gastrointestinal
bleeding ，LGIB ）：是回盲部以远的消化道出 血。约占全部消化道出血的 20%。
? 急性下消化道出血 :最近3天发生的出血，伴生 命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。
对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小 板输注以维持血小板计数至少为50x109/L（有条件推荐，极低质量）。
（1结）结肠肠镜镜检检查查作与为治诊疗断工具
几乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检 查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量） 。
结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘 膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。 内镜医师需进境至回肠末端，排除是否存在近端出血，近端 出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。
初步评估
（2）血流动力学复苏（ 补液+输血）
对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者， 需在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和 心率（强烈推荐，极低质量）
对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血 性心脏病的患者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给 予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）
（3结）肠肠镜镜检检查查的时与间治疗
对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快 速的结肠清洗并进行肠道准备，在24h内完成结肠镜检查，这对于提高诊 断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。
（2结）肠肠道镜准检备查与治疗
对于血流动力学稳定的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查， 可以在肠镜检查3~4小时前予以4~6L聚乙二醇电解质溶液（和爽），当 排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准 备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量） 。
对于存在持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑 行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条 件推荐，极低质量）。
急性下消化道出血处理指南 (2016 ACG 版)
消化内科 陈小燕
诊疗过程中的疑惑
下消化道出血患者： ?1.是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？ ?2.要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠 道？ ?3.面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？ ?4.……
Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding[J].Am J