肾上腺疾病的外科治疗

＜1
肾素及其分泌调节(一)
1.1 肾内机制：感受器位于入球小动脉的牵张感受器和致 密斑，前者能感受肾动脉灌注压，后者能感受流经该处 小管液中的N +量。肾动脉灌注压降低→入球小动脉壁受 小管液中的Na 量 肾动脉灌注压降低 入球小动脉壁受 牵拉的程度减小→肾素释放增加；反之肾素释放减少。 肾小球滤过率降低 流经致密斑小管液中的Na+量减少 肾小球滤过率降低→流经致密斑小管液中的Na+量减少→ 肾素释放增加；反之肾素释放减少。 1.2 神经机制：肾交感神经兴奋→去甲肾上腺素→近球细 神经机制：肾交感神经兴奋 去甲肾上腺素 近球细 胞的β肾上腺素能受体→直接刺激肾素释放；反之肾素 释放减少。如：急性失血。 1.3 体液机制：血液循环中的肾上腺素、去甲肾上腺素， 肾内生成的PGE2和PGI2→肾素释放增加；ANGⅡ、血管升 压素 心房钠尿肽 内皮素 NO 肾素释放减少 压素、心房钠尿肽、内皮素、NO→肾素释放减少。
肾上腺疾病的外科治疗
华中科技大学同济医学院附属 同济医院泌尿外科 陈忠 叶章群
肾上腺的解剖结构
肾上腺 （suprarenal gland）为成对的内 分泌器官，位于腹 膜后隙，肾上极内 上前方，与肾一起 被包于肾筋膜和脂 肪囊内，但它的脂 肪囊是独立的。左 侧呈新月形，右侧 呈三角形。
肾上腺的组织结构
病因
原发性醛固酮增多症病因不明， 可能与遗传有关。
分型
特发性醛固酮增多症（Idiopathic Idi hi hyperaldosteronism h ld i ， IHA） 醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA） 肾上腺皮质腺癌 单侧肾上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH） 家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH） 异位分泌醛固酮的肿瘤
肾素及其分泌调节(二)
2.血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）的功能：强烈的血管收缩作用、 醛固酮分泌、促使近端小管重吸收Na+。 3.醛固酮的功能：远端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促 使K+的排泌。 4.肾素－血管紧张素－醛固酮系统的组成：肾素（由肾脏 的近球细胞产生）作用于血管紧张素原（肝合成）生成 血管紧张素Ⅰ（ANG Ⅰ），后者在血管紧张素转换酶 （ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ在血 管紧张素酶 （氨基肽酶 ）的作用下生成血管紧张素 管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ， 血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ作用于肾上腺皮质球状带 产生醛固酮。 产生醛固酮
球状带分泌盐皮质类固醇，主要是醛固 球状带分泌盐皮质类固醇 主要是醛固 酮，调节水盐代谢； 束状带分泌糖皮质类固醇，主要是皮质 束状带分泌糖皮质类固醇 主要是皮质 醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢； 网状带分泌性激素，主要是雄激素。
肾上腺皮质镜下结构 HE染色
常见肾上腺外科疾病类型
1 2 3 原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism） 皮质醇症（hypercortisolism） 儿茶酚胺增多症 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 （pheochrocytoma/paraganglioma） 肾上腺髓质增生（adrenal medulla hyperplasia)
2．手术方法：
（1）APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术或保留肾上腺组 腔镜 腺 瘤 除术 保 腺 织的手术（adrenal–sparing surgery，ASS），也有主张患 侧肾上腺全切。腹腔镜与开放手术疗效一致。临床上多发性 APA虽不多见，但肾上腺全切标本27%存在多发结节，是ASS 手术或单纯肿瘤切除失败的重要原因。如疑多发性APA者，推 荐患侧肾上腺全切除术。 （2）UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切。 （3）IHA、GRA：以药物治疗为主，双侧肾上腺全切仍难控 制高血压和低血钾，不推荐手术。但当患者因药物副作用无法 坚持内科治疗时,可考虑手术,切除醛固酮分泌较多侧或体积较 大侧肾上腺。单侧或双侧肾上腺切除术后高血压治愈率仅19%。
3．注意事项： 药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。螺 内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR＜60 mL/min/1.73m²）慎用，肾功能不全者禁用， 以免高血钾。
第二节
皮质醇症
下丘脑—垂体—肾上腺轴
昼夜规律 应激
ACTH释放激素（CRF） ACTH 皮质醇
定义：
皮质醇增多症（hypercortisolism）：即皮 质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮 质激素引起的 系列临床症状和体征，也称为 质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为 库欣综合征（Cushing’s syndrome, CS）。由 于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库 欣病(Cushing (Cushing’s s disease) 。
病理及病理生理
醛固酮增加，将反馈性抑制肾素及血管紧张素，导致 增加 将 馈性抑制肾素 管紧 素 致 后者血浆中含量减少。 过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠–钾交换增加， 过量的醛固酮作用于肾远曲小管 钠 钾交换增加 钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。 除肾上腺的病理改变外，肾脏可因长期缺钾引起近曲 除肾上腺的病理改变外 肾脏可因长期缺钾引起近曲 小管、远曲小管和集合管上皮细胞变性，严重者散在 性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。常继发肾盂肾 炎，可有肾小球透明变性。长期高血压可致肾小动脉 硬化。 慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。 碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁 排出，故可出现肢端麻木和手足抽搐。
பைடு நூலகம்
（二）PHA的定性诊断
（1）体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定： 主要用 于鉴别IHA与APA。 正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻 微增加，醛固酮可增加2～4倍； 特发性皮质增生者（IHA） 比站立前增加至少33％； 腺瘤型（APA）无明显增加 （2）地塞米松抑制试验：怀疑糖皮质激素可抑制的原醛 症，可采用该实验。 GRA血钾、血压及血醛固酮水平恢复至正常，以后终 生 生需服用小剂量地塞米松； 剂 塞米松 IHA及APA病人，醛固酮水平 病 可被地塞米松一过性抑制，但抑制时间短，且不能降至正 常水平。 常水平
治疗
根据病因，选择手术或药物治疗。 （一）手术治疗 手术治疗
利用腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除， 已经成为该病手术治疗的金标准。 1．推荐手术指征： （1）醛固酮瘤（APA）； （2）单侧肾上腺增生（UNAH）； ） （3）分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤； （4）由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。
（二）药物治疗 主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通 主要是盐皮质激素受体拮抗剂 钙离子通 道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）等也具一定疗效。 等 治疗指征： （1）IHA； （2）GRA； （3）不能耐受手术或不愿手术的APA者。 者
药物选择：
螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体, 螺内酯（安体舒通） 推荐首选 结合盐皮质激素受体 拮抗醛固酮。 依普利酮：高选择性醛固酮受体拮抗剂，推荐于不能耐 依普利酮 高选择性醛固酮受体拮抗剂 推荐于不能耐 受螺内酯者。 钠通道拮抗剂：阿米洛利。保钾排钠利尿剂，能较好控 制血压和血钾，无明显副作用。 钙离子通道阻断剂：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。 如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。 ACEI和血管紧张素受体阻断剂：减少IHA醛固酮的产生。 常用卡托普利、依那普利等。 皮质激素：推荐用于GRA。
第 节 第一节
原发性醛固酮增多症
概念
原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 （ primary i hyperaldosteronism, PHA）：简称原醛 症。肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素， 引起以高血压 低血钾 低血浆肾素活 引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活 性（plasma rennin activity，PRA）和 碱中毒为主要表现的临床综合征，又称 Conn综合征。
几个重要概念：
亚临床皮质醇症（subclinical 临床皮质醇症 hypercortisolism）：存在自主分泌 存在自主分 皮质醇但缺乏典型CS表现。尚无定义标准，主要符合2点：① 不具激 素过多的临床表现；② 至少有下丘脑–垂体–肾上腺轴的2个异常。 虽不具典型CS表现 但肥胖 高血压和2型糖尿病常高发 虽不具典型CS表现，但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发。 周期性皮质醇症（cyclic hypercortisolism）：皮质醇分泌呈周期性 增多，其间歇期皮质醇水平正常，是CS中罕见的特殊临床类型。 假性皮质醇症（pseudo-hypercortisolism）：在一些情况下，下丘脑 –垂体–肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴 或不伴CS的临床症状或体症，可见于妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、 强迫性障碍）、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良 的糖尿病、生理应激等。 尼尔森综合征（Nelson’s 森 征 syndrome）：垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥 y 体 伴 侧肾 漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体 瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH，并使皮肤色素沉着。
PHA临床亚型
亚型 相对比率（%）
特发性醛固酮增多症（IHA） 特发性醛固酮增多症 醛固酮腺瘤（APA） 原发性单侧肾上腺增生（UNAH） 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 家族性醛固酮增多症（FH） Ⅰ型（糖皮质激素可抑制性，GRA） Ⅱ型（糖皮质激素不可抑制性） 异位醛固酮肿瘤
50～60 40～50 1～2 ＜1 ＜1
（三）PHA的定位诊断
B超检查 准确率约 准确率 70％ CT 1cm以上的肾上腺腺瘤，检出率达 90％以上 MRI 空间分辨率低于CT，可用于CT造 影剂过敏者 选择肾上腺静脉取血（adrenal vein sample, AVS）
（四）PHA的鉴别诊断 临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊和治 临床上还有 些疾病表现为高血压 低血钾 在确诊和治 疗PHA前需要进行鉴别诊断。 1、继发性醛固酮增多症如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄 等； 2、原发性低肾素性高血压：约15%～20% 原发性高血 压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但开搏通试验血 浆醛固酮水平被抑制； 3、先天性肾上腺皮质增生； 先天性肾上腺皮质增生 4、Liddle氏综合征 又称假性醛固酮增多症，由于肾小 管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的β,γ亚单位基 因突变，使钠通道常处激活状态，临床表现中除醛固酮低外， 其它与PHA几乎一致。
肾上腺组织学结构分为皮质(cortex) 和髓质(medulla)两部分，皮质占90％， 分泌醛固酮 皮质醇及少许雄性激素 分泌醛固酮、皮质醇及少许雄性激素。 肾上腺髓质占10％，主要分泌肾上腺素 和去甲肾上腺素。肾上腺各部位分泌功 能异常皆可引起不同的疾病。 能异常皆可引起不同的疾病
肾上腺皮质
肾上腺皮质按细胞排列从外向内由 球状带、束状带和网状带三层功能不 同的细胞结构组成。
临床表现
发病年龄高峰为30～50岁 高血压 低血钾 肾浓缩功能下降 可引起心肌损害，心电图呈低血钾表现
诊断
（一）可疑人群的筛查 1．推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验： （1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（ ）（＞160～ 179/100～109 mmHg）， 3级（＞180/110 mmHg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（＜50岁）； （4）早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者； （5）肾上腺偶发瘤； ）肾上腺偶发瘤 （6）PHA一级亲属高血压者； 2．推荐血浆ARR为首选筛查试验 血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮 的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固 酮过多分泌为肾上腺自主性。 过多分泌为肾上腺自主性