江西省基本医疗保险异地就医申请表xls-异地就医申请表(2)
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参保地经办机构（签章） 年 月 日
注：此表一式三份，参保人员、参保单位（居委会）、参保地医保经办机构各执一份。
江西省基本医疗保险异地就医申请表
姓名 性别 出生日期
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证件类型
联系电话
照片
证件号码
单位（居委 会）名称
异地类别
退休异地安置□
异地工作□
异地转院□
其他□
医保参保人 员类别 异地定点医疗机构 一 异地定点医疗机构 二 异地定点医疗机构 三 审批意见：
异地住址 及邮编
审批意见：
所在单位（居委会）（签 章） 年 月 日