感染性疾病选用抗生素治疗的原则

1. 无指征应用抗菌药物。 2. 抗菌药物使用方式不当。 3. 过于依赖抗菌药物, 外科预防用药过多。 4. 抗菌药物应用无的放矢。 5. 抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、
新型”。
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3Hale Waihona Puke Baidu
2.重视抗菌药物应用的指征
《抗菌药物临床应用临床应用指导原则》强调： 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药
感染性疾病选用抗生素治 疗的原则
龙启才
（中山大学药学院临床药理研究所，广州 510080）
Tel:87331782 Email:longqicai@tom.com
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解读《抗菌药物临床应用指导原则》
2005卫生部和中华医学会联合颁布了： 《抗菌药物临床应用指导原则》
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1.抗菌药物滥用
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根据药在感染部位要有较高浓度
(1)药物口服吸收情况
• 口服吸收好：氟喹诺酮类、磺胺类、林克霉 素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢 克洛、头孢布烯、多西环霉素、米诺环素等；
• 危重：未获知病原菌及药敏结果前，根据发病 情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断 最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先 给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏 结果后，疗效不佳要调整给药方案。
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4.病原体未确定,先经验治疗
严重感染的“经验”治疗 (1) 尽可能估计感染的部位，呼吸道？泌尿道？
• 医院内医务人员的监测，对常与病人接触的医 生、护士应进行定期检查带菌情况，以排除医 务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染。
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尽早查明感染病原针对性用药
根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物
• 药敏试验；
• 住院病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本， 立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果； 门诊病人根据病情需要开展药敏工作。
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何时使用降阶梯治疗？
• 有严重感染的危重病患者，如：呼吸机 相关性肺炎 (VAP),医院获得性肺炎,血行 性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎.
• DET与传统的升阶梯治疗(由一代升到四 代头孢或亚胺培南) 相反。核心是对危重 感染病人,强调在最好的治疗时机和获取 最好的治疗效果。
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肝胆道？CNS？ (2) 感染部位存在细菌及其对药物敏感度，注
意流行病学
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病原体未确定,先经验治疗
(3) 本地区或本单位前 1~2年该细菌对抗菌药物敏 感情况的报告
(4) 严重感染、院内感染考虑到混合感染（需氧与 厌氧菌、G+与G-杆菌、合并真菌感染）
• 受益群体：
非中性粒细胞减少的重症感染患者，如 HAP，VAP，菌血症，严重败血症(包括细 菌和真菌病原体)，重症社区获得性肺炎， 脑膜炎
• 诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、 非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 方为应用抗菌药的指征。
• 诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指 征。
要求：必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致
感染的能力，并能依据临床表现、有关化验等
辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染
• 成功的抗感染治疗的两个标准:
(1)初始的经验治疗得当,有充分的覆盖性;
(2)目的性调整治疗得法,有充足的依据。
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7.根据血、痰、脓液等培养中细菌学 及其药敏结果选药的可能结果
• 细菌对所用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能 较大，但不保证成功
• 病灶:腹、肺、皮肤感染，成功机会大脑、肝成 感染，成功机会小
发血液，有抗素 7 热栓产有无生 天
等物无局素，用 非、药部，继二 感出物感检续性 染血、 9
5.降阶梯治疗(de-escalation
therapy , DET)
• 开始使用重火力高覆盖面的抗生素可防 止患者病情迅速恶化，减低高死亡率;
• 有效后根据细菌及药敏报告,针对性地换 成窄谱抗生素,以减少费用,防止耐药。
• 药物、剂量与免疫力和脓液
✓ 头孢在WBC数低时，效果不好。剂量大、免 疫力好会成功；
✓ 老年、小儿效果不好；
✓ 脓液存在效果不好
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8.按照药物的抗菌作用特点及 其体内过程特点选择用药
• 药效学(抗菌谱和抗菌活性)
• 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排 出过程)
药物的药动学特点及其安全性成为重要 的衡量指标，应力求选在感染部位药物 浓度达到有效抗菌水平，对患者又最为 安全的品种。
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降阶梯治疗的结局
一个被产ESBLs 的大肠杆菌感染的败血症 患者,如果起始治疗首选头孢他啶,治疗无 效后再选亚胺培南(泰能),病人很可能发 展到多脏器衰竭。如反过来用药，可能 得到较佳疗效。
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6.抗感染治疗过程中抗生素的经验性 调整与目标性治疗（不屈不挠找病菌,不厌其烦找病灶）
• 初始治疗不好,细菌培养及药敏试验不到位或阴 性。医生须根据自己的经验做第二次,乃至第三 次抗生素选择。而目标性治疗是根据致病菌及 药敏试验的结果,做针对性抗生素选择。一个强 大、先进的临床细菌研究室做后盾、定期的细 菌流行病学和耐药监测很有必要。
b-
类 但不 7 用再 天用 以 内氨 上 酰基
胺甙
因 不类 发明 热原
7持 天续 以治 上疗
有 重 续菌 复 存血 感 在症 染 或继
天初 加步 万改 古善 霉， 素第
5
粒 细 胞 数 升
稳 定粒 但细 还胞 降数
量 恢 复 正 常
素 等 粒 细 胞 数
继 续 用 抗 生
临没 床有 病发 灶现
B
性、血染查用霉第
的可能。
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3.对细菌耐药性的防治措施
• 根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗 菌药物分批、分期交替使用。细菌耐药性一旦 产生后，并非一定稳固，在停用有关抗菌药物 一段时期后敏感性又可逐渐恢复
• 在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐 药菌的交叉感染。病人致病菌属耐药者应予以 隔离，以免医院环境为耐药菌所污染
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起 源 不 明 的 发 热
严重感染的“经验”治疗
/
中 、 重 度 粒 细 胞 减 少 和
或 临 床 病 灶
+
b-
内 酰 胺 类
氨 基 甙 类
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48
72
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菌和
反 应
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