医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范

一、胸部Ｘ线报告

胸廓:对称、畸形、骨骼情况。

肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。ﻫ肺门:正常、增大,有无肿块等、纵隔:气管就是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等、ﻫ横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况、

心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。ﻫ二、心脏平片Ｘ线诊断报告

摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位、ﻫ胸廓:纵隔与横形态有无异常。

肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理得变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.ﻫ心脏:心外形增大得类型,肺动脉段外形变化,各房室增大得情况,食道左房压迹变化情况。ﻫ三、泌尿系统Ｘ线诊断报告 1ﻫ、平片:ﻫ(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。

(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。ﻫ(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常、ﻫ(5)肠道内容情况及其她腹部异常阴影。

２、排泄性尿路造影(IVP)。

(1)两肾轮廓、位置、形态、大小、ﻫ(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。

(3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影、对肾功能差者,造影需延时４5’－６0’或更长时间摄片观察。ﻫ(４)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。ﻫ(5)膀胱充盈情况。

(６)两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影(RCP)ﻫ(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。ﻫ(2)使用造影剂得名称、浓度、剂量。ﻫ(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4ﻫ、膀胱造影ﻫ(1)造影剂名称、浓度、剂量。

(2)膀胱充盈得轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器得关系。ﻫ(３)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。ﻫ(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。(５)有无其它异常发现。ﻫ四、头颅、五官X线诊断报告 1ﻫ、头颅平片X线诊断报告

(1)头颅大小与形态。

(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。ﻫ(3)颅缝与囱门有无异常、(4)脑回压迹有无增多、增深。

(５)颅板血管压迹有无异常。

(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常、

(7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小、数目如何。ﻫ(８)头颅软组织情况。 2ﻫ、副鼻窦X线诊断报告ﻫ(l)各组窦腔发育情况、(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平。

(３)鼻腔与眼眶情况。ﻫ(４)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3ﻫ、乳突X线诊断报告

(１)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。

(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。ﻫ(３)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

(４)内外耳道情况、

(５)周围组织骨质结构情况。 4ﻫ、眼眶X线诊断报告

(１)眶窝大小与形态。

(2)眶壁骨质结构、ﻫ(３)眶内软组织密度有何异常改变。

(４)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

(5)周围副鼻窦与颅内情况、

５、下颌骨X线诊断报告ﻫ(1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。ﻫ(2)牙槽有无病变情况。ﻫ(3)软组织情况。ﻫ五、骨与关节系统X线诊断报告 1ﻫﻫ、骨与关节外伤Ｘ线诊断报告

(1)骨折或关节脱位部位与名称、

(２)骨折断端移位情况,对位对线情况。ﻫ(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。ﻫ(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。ﻫ2、关节病变X线诊断报告

(1)关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。ﻫ(2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理变化重点描述。ﻫ(３)关节间隙与软组织情况。

３、四肢长骨病变X线诊断报告

(1)病变发生部位及累及范围。ﻫ(２)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

(3)软组织变化情况。ﻫ(４)如果就是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

(1)脊柱曲度变化情况。

(2)病椎得部位,数目与基本病理变化情况应重点描述、

(3)椎间隙改变情况。ﻫ(４)软组织特别就是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片Ｘ线诊断报告 1ﻫ、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体、 2ﻫ、卧位片:

(1)膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏得轮廓,位置、形态及大小。

(2) 腰大肌与腹膜内外脂肪层影、ﻫ(３) 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。ﻫ(4) 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。ﻫ七、消化道造影Ｘ线诊断报告

１、食道造影诊断报告ﻫ(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留、ﻫ(2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄、(３)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。ﻫ(４)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况。

(5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何、ﻫ

２、上胃肠造影诊断报告

(1)腹部常规透视情况。

(2)食道有无异常。

(3)胃部:类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况、

(４)胃壁柔软度、移动度、排空程度。ﻫ(５)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。

(６)十二指肠各部形态,功能变化。ﻫ(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告ﻫ(1)腹部常规透视情况、

(2)导管插入顺利与否。

(3)结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

(4)气钡双重相:粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。ﻫCT 与ＭRI诊断报告书写规范

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 1ﻫ、颅脑:ﻫ(1)颅骨骨质情况。

(2)脑沟、脑池情况、

(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。

(４)脑室大小、形态,位置与移位情况、ﻫ(5)中线结构就是否移位情况、如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况、ﻫ

2、眼眶:ﻫ(1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。ﻫ(2)眶裂与视神经管。ﻫ(3)眼球:大小、形态与内部结构情况。ﻫ(４)视神经情况。