人为因素和航空法规 第二版 第2章
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2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。 2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。 3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】 4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
MEDA—维修差错决断辅助工具（maintenance error decision aid, MEDA）， 是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因 素的维修差错决断方法。 1. 诱因分析
在MEDA最初研究阶段，研 究人员认为诱因（一个或多 个）会导致员工出现差错， 差错最终导致维修事故/征 候（可统称为事件）发生。
• 如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。 • 但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
第2章 人为因素基本理论及模型
2百度文库2.3 维修差错
1. 维修差错的定义
相关事件的界定： （1）维修活动——是指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、 检查、维护、修理、排故、更换、改装、翻修等活动。 （2）维修事故——是指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济 损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡 的事件。 （3）维修事故征候——是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行 安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。 （4）维修差错——是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违 反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
第2章 人为因素基本理论及模型
违规中涉及的组织管理因素有：
①违规有变成习惯的趋势，因为这些违规可以节省时间，毫不费力。 ②时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。 ③人们通常会估量违规的好处，不幸的是，事实上危险会更大。 ④企业安全文化对违规有着非常重大的影响。多数航空公司都会阐述安全绝对是 第一位的，但在现实工作中，生产或提供服务却是公司最为关注的。
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 环 法 机械设备，“料”是所用的 料 机 材料、燃料，“法”是生产 人 不安全因素 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
举例： 如图2-5所示，一个螺栓上有8个螺 母（8个螺母的安装顺序固定）。从 螺栓上拆除螺母的方法只有一种， 但是，重新安装的方法，除了发生 遗漏错误的情况以外，还有大约40 000种。
2）维修中未检查出航空器已经存在的问题 • 航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修 工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。 • 例如，在目视检查工作中没有注意到的结构裂纹；由于误诊拆除了好的电子 设备而将有故障的电子设备遗留在了航空器上。
第2章 人为因素基本理论及模型
最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。 总之，维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保 持平衡。 Reason：“没有触礁的船”
第2章 人为因素基本理论及模型
2.3 人为差错模型—MEDA事件模型、SHEL 模型、REASON模型 2.3.1 MEDA事件模型
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 维修差错特征
（1）必然性；（2）突变型；（3）可积性；（4）规律性；（5）可逆性
5. 维修差错的类型
1）维护作风型；2）机能失常型；3）技术技能型 ；4）组织管理型 。
6. 维修差错的管理 差错管理是寻求： （1）阻止差错的发生；（2）消除或者减轻差错的负面影响
第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 2）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
⑤当企业发生差错事件后，他们通常的反应是增加一个新程序来预防事件再次发 生。经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性）， 违规因此不可避免。
⑥如果管理人员对违规现象视而不见，人们就会觉得这种行为是可以宽恕的（认 为领导知道我这样做，却从来没有制止过）。
应该清楚地意识到：违规会严重威胁到安全。
第2章 人为因素基本理论及模型
3. 维修中人为差错的类型
1）在定期维修工作和低频率维修工作中的差错
——大量的维修工作是例行的，例如飞机定期或者周期性的检查。这样的话， 工程时会频繁采用某套程序，当在繁忙的机库或者航线环境中执行程序时失 误和遗忘就可能发生。
——当从事频率较低的工作时，会存在判断错误的可能性。如果维修人员不 熟悉如何完成任务或者没有认真地准备完成的任务，他可能会错误地选择不 正确的程序或者零件。 2）归因于个人经验和习惯的差错 ——过去成功的做法成了经验，当经验被不恰当使用的时候就可能发生问题； ——维修人员可能会获得一些“不良规则”，使之在工作中养成了坏习惯。 3）与目视检查有关的差错 ——把一个好的部件错误地认为是有故障的； ——有故障的部件没有被检查出来而被疏忽。
当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。 事故调查显示，由单一诱 因引起差错和事件的情况 并不多见，一般是多个诱 因共同作用，导致差错概 率增加，并最终导致事件 发生概率增加。
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 维修差错的表现
航空维修工作中的差错表现为两种形 式： 1）维修工作中出现差错 • 航空器在维修工作开始之前并不存 在问题，是由于维修才导致差错； • 航空维修人员在工作中出差错的可 能性是极高的。 • James Reason指出，在维修工作中， 拆除零件通常只有一种方法，而重 新安装则可能会出现很多种可能的 方法，不正确的安装很容易发生。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。 2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。 3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】 4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
MEDA—维修差错决断辅助工具（maintenance error decision aid, MEDA）， 是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因 素的维修差错决断方法。 1. 诱因分析
在MEDA最初研究阶段，研 究人员认为诱因（一个或多 个）会导致员工出现差错， 差错最终导致维修事故/征 候（可统称为事件）发生。
• 如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。 • 但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
第2章 人为因素基本理论及模型
2百度文库2.3 维修差错
1. 维修差错的定义
相关事件的界定： （1）维修活动——是指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、 检查、维护、修理、排故、更换、改装、翻修等活动。 （2）维修事故——是指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济 损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡 的事件。 （3）维修事故征候——是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行 安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。 （4）维修差错——是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违 反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
第2章 人为因素基本理论及模型
违规中涉及的组织管理因素有：
①违规有变成习惯的趋势，因为这些违规可以节省时间，毫不费力。 ②时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。 ③人们通常会估量违规的好处，不幸的是，事实上危险会更大。 ④企业安全文化对违规有着非常重大的影响。多数航空公司都会阐述安全绝对是 第一位的，但在现实工作中，生产或提供服务却是公司最为关注的。
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 环 法 机械设备，“料”是所用的 料 机 材料、燃料，“法”是生产 人 不安全因素 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
举例： 如图2-5所示，一个螺栓上有8个螺 母（8个螺母的安装顺序固定）。从 螺栓上拆除螺母的方法只有一种， 但是，重新安装的方法，除了发生 遗漏错误的情况以外，还有大约40 000种。
2）维修中未检查出航空器已经存在的问题 • 航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修 工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。 • 例如，在目视检查工作中没有注意到的结构裂纹；由于误诊拆除了好的电子 设备而将有故障的电子设备遗留在了航空器上。
第2章 人为因素基本理论及模型
最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。 总之，维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保 持平衡。 Reason：“没有触礁的船”
第2章 人为因素基本理论及模型
2.3 人为差错模型—MEDA事件模型、SHEL 模型、REASON模型 2.3.1 MEDA事件模型
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 维修差错特征
（1）必然性；（2）突变型；（3）可积性；（4）规律性；（5）可逆性
5. 维修差错的类型
1）维护作风型；2）机能失常型；3）技术技能型 ；4）组织管理型 。
6. 维修差错的管理 差错管理是寻求： （1）阻止差错的发生；（2）消除或者减轻差错的负面影响
第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 2）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
⑤当企业发生差错事件后，他们通常的反应是增加一个新程序来预防事件再次发 生。经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性）， 违规因此不可避免。
⑥如果管理人员对违规现象视而不见，人们就会觉得这种行为是可以宽恕的（认 为领导知道我这样做，却从来没有制止过）。
应该清楚地意识到：违规会严重威胁到安全。
第2章 人为因素基本理论及模型
3. 维修中人为差错的类型
1）在定期维修工作和低频率维修工作中的差错
——大量的维修工作是例行的，例如飞机定期或者周期性的检查。这样的话， 工程时会频繁采用某套程序，当在繁忙的机库或者航线环境中执行程序时失 误和遗忘就可能发生。
——当从事频率较低的工作时，会存在判断错误的可能性。如果维修人员不 熟悉如何完成任务或者没有认真地准备完成的任务，他可能会错误地选择不 正确的程序或者零件。 2）归因于个人经验和习惯的差错 ——过去成功的做法成了经验，当经验被不恰当使用的时候就可能发生问题； ——维修人员可能会获得一些“不良规则”，使之在工作中养成了坏习惯。 3）与目视检查有关的差错 ——把一个好的部件错误地认为是有故障的； ——有故障的部件没有被检查出来而被疏忽。
当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。 事故调查显示，由单一诱 因引起差错和事件的情况 并不多见，一般是多个诱 因共同作用，导致差错概 率增加，并最终导致事件 发生概率增加。
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 维修差错的表现
航空维修工作中的差错表现为两种形 式： 1）维修工作中出现差错 • 航空器在维修工作开始之前并不存 在问题，是由于维修才导致差错； • 航空维修人员在工作中出差错的可 能性是极高的。 • James Reason指出，在维修工作中， 拆除零件通常只有一种方法，而重 新安装则可能会出现很多种可能的 方法，不正确的安装很容易发生。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。