经方临证指南
刘渡舟医案经方临证指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】刘渡舟医案经方临证指南刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。
入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。
伴见口渴思饮。
六脉弦滑而数，舌苔厚腻。
此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。
白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。
服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。
又服二剂，脓血粘液止。
但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。
湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。
初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。
里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。
乃知此为厥阴湿热下利。
湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。
先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。
【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。
厥阴热利，病位在肝。
由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。
湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。
所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。
本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。
白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。
患下利赤白，腹痛后重已半年多。
大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。
脉弦，舌质红而少苔。
白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。
【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。
因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。
同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。
舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。
赵绍琴临证400法
赵绍琴临证400法中焦湿热证治】【⼀、湿重于热⼋法】(⼀)⾹以开郁，苦燥其湿，少佐消导，疏调⽓机湿邪挟⾷滞郁阻中焦，脾胃升降失司。
脘腹胀满，纳呆呕吐，⼤便溏泄不爽，⾆苔⽩腻，脉象濡滑。
必当⾹开郁，苦燥湿，展⽓消导，仿⼀加减正⽓散。
藿苏梗各6(后下)、厚朴6、杏仁10、陈⽪6、茯苓⽪10、⼤腹⽪10、鸡内⾦10、焦三僊各10加减法：若仍有发热恶寒之卫分证时，加苏叶6，或加淡⾖豉10，以宣阳化湿。
若⾆苔黄厚糙垢，⼤便不通，脘腹胀满者，加焦槟榔10、⼤黄粉1(冲)。
(⼆)宣通表⾥以化湿郁，疏调⽓机⽽退满胀湿邪郁阻，内困脾胃，脘腹胀满，⼤便溏薄；外郁肌肤经络，周⾝沈重疼痛，表⾥同病者，⽤宣通表⾥，疏调⽓机法。
藿⾹梗10(后下)、⼤⾖卷10、厚朴6、陈⽪6、⽊防⼰10、茯苓⽪10、薏苡⽶10、通草3、⼤腹⽪10加减法：若湿阻经脉，遍体疼痛较重者，加秦艽10、桑枝30。
若表⽓不开，湿阻不化者，加苏叶3、⽩芷3、淡⾖豉10。
若⾆苔黄腻根厚，腹胀⽓不宣通者，加焦三僊各10、鸡内⾦10、花槟榔10。
(三)芳⾹以化湿郁，⽢淡渗湿利尿，分消以畅⽓机湿阻中焦，脾胃升降失司，⽓机不畅，阳⽓郁遏，久则酿热，⼩溲短⾚，⾆苔黄腻，脉象濡软，按之不清楚。
⽤芳化淡渗⽅法。
藿苏梗各10(后下)、厚朴6、陈⽪6、杏仁10、茯苓⽪10、滑⽯6、通草2(四)清宣湿热以透⽩[?/咅]，淡渗利湿兼畅三焦中焦湿热郁蒸，外达肌表。
发热⾝痛，汗出不畅，表情淡漠，胸脘痞闷，呕恶便溏，胸腹部发出⽩[?/咅]，⾆苔黄腻，脉濡。
⽤清宣淡渗⽅法。
淡⾖豉10、炒⼭栀5、前胡6、薏苡⽶10、⽵叶3、⽩蔻仁3、连翘10、滑⽯6、通草3加减法：若热重于湿，⾆红⼝⼲者，可于⽅中加黄芩10、⽣⽯膏6(先煎)，以宣清并施，使热减[?/咅]退，病势必轻。
若湿邪较重者，当以⾟⾹宣解爲主，⽅中可加藿佩各6、杏仁10、冬⽠⽪20。
(五)祛湿清热，通络熄风湿热蕴蓄中焦，壅滞筋脉，筋脉失于濡养，拘急挛缩，⽽成动风。
医案经方临证指南
医案经方临证指南医案经方临证指南是一种通过医案总结的经验，以经方为基础的临床治疗指南。
它是医生在实际临床工作中的个人体会和积累的结晶，能够帮助医生更好地理解和运用经方进行医治。
本文将介绍医案经方临证指南的概念、作用以及编写要点，并通过举例阐述其实际应用。
一、概念和作用1.方便临床医生快速准确地选择适合的经方治疗疾病。
2.提高临床医生对经方的理解和运用，增强临床实践的针对性和疗效。
3.为广大医生提供参考和借鉴的依据，促进临床医生的交流和共享。
二、编写要点1.遵循经方的理论和法则，结合实际临床经验。
2.精选典型、具有代表性的病例，并进行有针对性的分析和总结。
3.应准确、简明地描述病因、病机、症状、辨证、治疗方法等内容。
4.遵循系统性、科学性和实用性的原则，使得指南可操作性强。
5.在编写过程中，应充分考虑临床实际情况，尽量多方位、多层次地进行分析和总结。
三、实际应用以下为一例医案经方临证指南的实际应用：【病案】患者，女性，40岁，反复头晕、头痛，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。
【辨析】分析：患者表现为头晕、头痛，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。
辨析为肝火上炎，阴阳失调。
【治法】治法为清肝泻火，滋阴平肝。
【方药】方药为柴胡泻肝汤合甘露酸阿胶汤。
【应用】该例患者主要表现为肝火上炎，阴阳失调，所选方药以柴胡泻肝汤为主，辅以甘露酸阿胶汤。
临床应用时，应注意给予适当剂量，结合患者具体情况进行个体化调整。
上述例子中，通过总结医生的临床经验，将柴胡泻肝汤合甘露酸阿胶汤作为选择经方，针对肝火上炎、阴阳失调这一临床病症进行治疗。
这个例子清晰明了地展示了医案经方临证指南的应用过程。
总之，医案经方临证指南是医生在实际临床工作中总结的经验，以经方为基础的临床治疗指南。
它能够帮助医生更好地理解和运用经方进行医治，提高临床实践的针对性和疗效，促进医生之间的交流和共享。
编写医案经方临证指南需要遵循经方理论和法则，结合实际临床经验，并在编写过程中充分考虑临床实际情况，力求简明扼要，使得指南具有系统性、科学性和实用性。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==临证指南医案读书心得篇一：中医学习心得3中医学习心得学习中医不同于学习现代医学，它的观点与现代医学有很大的不同。
系统的观点和辨证的观点是它的特点。
整体观点也是其特色。
学习中医，入门不难，一般经中医学院四年的学习，可知其概要。
然入精则不易。
自古以来，医书充栋，立论繁琐。
将我之所学习的中医心得如下阐述。
一.从伤寒论从门,先难后易本人意见，伤寒论是学习中医的内功根基，一定要狠下功夫。
1.背诵《医宗金鉴.伤寒心法》和《长沙方歌括》。
2.看《伤寒论》白文，最少看它四五遍，并对六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。
3.看注解成无已《注解伤寒论》。
〈伤寒明理论〉〈方解〉。
徐大椿〈伤寒论类方〉，柯韵伯〈伤寒来苏集〉，尤在泾〈伤寒贯珠集〉《金匮心典》方有执〈伤寒论条辨〉，钱璜〈伤寒溯源集〉丹波元简〈伤寒论辑义〉刘渡舟的<伤寒论十四讲>. <伤寒挈要> 郑钦安的<伤寒恒论>等。
重点学习对象：郑钦安及陈修园二．学习好辩证，明病因病理。
本人推荐：《内经》《难经》《四诊抉要》《温病条辨》重点：内经。
三．学习好本草及方剂，用药如神。
本人推荐：《施今墨对药》〈虫类药的应用〉〈中药学〉〈方剂学〉〈删补名医方论〉四．学习名家医案，以广见识〈章次公医案〉〈叶天临证指南医案〉〈朱进忠医案〉〈蒲辅周医疗经验〉朱良春的有关医论《疑难病证思辨录》〈经方实验录〉其他如《医学心悟》《医门法律》《医宗必读》《傅青主男女科》《秦伯未医书系列》等等。
五．勤于实践，不断提高。
篇二：络病学心得体会络病学——一个古老又极富创新魅力的理论，千百年来一代代华夏中医英才在络病理论研究领域探寻、追求，伴随着现代科学的发展，络病学研究不断取得新的突破，为现代疑难病治疗注入了生机。
经方60首，八纲六经，方证对应，建议收藏
经方60首，八纲六经，方证对应，建议收藏一、甘草汤组成用法：生甘草6-10g。
水煎服，每日分二次服。
方证：1.口腔、咽喉等处黏膜溃烂、红肿、疼痛者。
2.口干，口渴，容易口腔溃疡者。
二、桔梗汤组成用法：桔梗3-6g、生甘草6-12g，水煎服，分二次服用。
方证：咽痛，咳吐脓痰粘痰者。
三、芍药甘草汤组成用法：白芍20-60g、炙甘草10-30g。
水煎服，分二次服。
方证：1.四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛。
2.内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。
四、桂枝甘草汤组成用法：桂枝12-24g、炙甘草6-12g，水煎服，一次顿服。
方证：易出汗，心悸，手护心者。
五、甘草干姜汤组成用法：炙甘草12-24g、干姜6-12g，水煎服，分二次温服。
方证：虚寒状态而见吐逆、腹泻；或涎唾多而小便频数，或见血证者。
半夏散及汤组成用法：半夏、桂枝、炙甘草。
散法:上三味各等分，分别捣筛再合匀，白开水冲服，每次5g，日3次。
汤剂:以水200ml,煮沸，再下制好之散剂10g，再煮沸，待小冷，少少含咽之。
方证：受了风寒而咽中疼痛，或声音嘶哑，舌质淡嫩，苔薄湿润。
甘麦大枣汤组成用法：甘草10-20g、小麦30-60g、大枣10枚。
水煎服，分三次服，每服100ml。
方证：精神神经过度兴奋紧张，焦虑，悲伤易哭者。
桂枝汤组成用法：桂枝6-12g、芍药6-12g、炙甘草3-6g、生姜6-12g、大枣12枚。
水煎服，分三次服，不出汗再服。
方证：1.自汗、恶风、发热，头痛，鼻塞或自觉热感。
2.上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。
3.舌淡苔白，脉浮缓无力。
小建中汤组成用法：桂枝6-15g、芍药15-30g、甘草5-10g、生姜10g、大枣12枚、怡糖适量。
将五味药水煎，滤出药汁，加饴糖，再放火上使之消融，温服。
每日三次。
方证：1.慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱;腹部扁平而肌紧张。
2.舌质嫩苔少，脉弦细。
桂枝加龙骨牡蛎汤组成用法：桂枝10-15g、芍药15- 20g、甘草5-10g、生姜10g、大枣12枚、龙骨15-20g、牡蛎20-30g。
《临证指南医案》辨治胃痛特点探微
1166 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:中国中医科学院院科技创新工程(CI2021A00103)作者单位:100700 北京,中国中医科学院中医基础理论研究所[何雨轩(硕士研究生)];中国中医科学院研究生院(马晓北)作者简介:何雨轩(1999-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:温病学理论及其临床应用研究㊂E⁃mail:632839639@通信作者:马晓北(1970-),博士,研究员,博士生导师㊂研究方向:中医学理论体系及其临床应用研究㊂E⁃mail:mxbmsl@‘临证指南医案“辨治胃痛特点探微何雨轩 马晓北【摘要】 叶氏辨治胃痛,不寻常法,别出新意㊂‘临证指南医案㊃胃脘痛“篇载录医案丰富,充分体现了叶天士的胃痛临证心得㊂文章从治法及用药两方面进行探析,归纳总结出叶天士辨治胃痛之特点:治法上,从气机论治时,畅肺气以治胃,喜用杏仁㊁白蔻仁等;从阳虚论治时,重在通胃阳,以小半夏加茯苓汤通降胃阳以治胃,或合人参通补结合,或合附子通温结合;从营虚论治时,和营卫以治胃,以桂枝汤化裁㊂用药上巧用姜品,于营虚阳伤时,用煨姜;肝郁木乘或浊痰上逆时,用良姜;于阳虚痰饮时,用干姜;且妙用姜汁,为胃脘痛临床治疗提供新思路㊂【关键词】 临证指南医案; 胃脘痛; 辨治特点; 叶天士; 治法; 用药【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.018 2017年‘胃脘痛中医诊疗专家共识意见“中指出,胃痛之辨证可分为寒邪客胃㊁饮食伤胃㊁肝胃不和㊁脾胃湿热㊁寒热错杂㊁瘀血阻胃㊁胃阴亏虚㊁脾胃虚寒8种证型,治疗重在和胃止痛,并各列方药[1]㊂然于胃痛临证施治上,病机错综复杂,往往是多种证型并存,治疗时往往取效不易㊂‘临证指南医案“一书详尽记录了叶天士平素之医案,蕴含了其丰富的学术思想㊂其中 胃脘痛”篇载录医案44则,立方50次,丸汤并用㊂虽病机辨证上,亦不出其右,论治或从阳虚㊁或从肝郁㊁或从血瘀㊁或从痰浊㊁或从气滞㊁或从营虚㊁或从食积㊂但细读此篇,发现叶氏于立法选方上多有独妙,兹详述于下㊂1 治法上别立新法1.1 畅肺气以治胃肺居膈上,胃处膈下,生理结构上彼此邻近㊂肺主一身之气,布散全身水液;胃主通降,其受纳腐熟功能的正常有赖于肺气的宣降,功能上相互影响㊂生理结构和功能上的密切相关决定了病理上的相关性㊂经络上,肺与胃关系密切,‘灵枢㊃经脉“中即言 肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”㊂五行生克上,胃与肺属母子关系;肺脏功能正常,亦可制约肝木横逆犯土的发生㊂由此,畅肺气以治胃法,理论基础充实㊂而临床上,许多医家亦有从肺论治脾胃病,或提出宣肺㊁补肺㊁降肺等法[2],或于治疗胃痛时加入紫苏叶㊁白芷㊁杏仁㊁葛根等[3]㊂‘临证指南医案“中亦有多处从肺论治脾胃病的医案,彭君伟等[4]将其归纳为宣肺㊁降肺㊁润肺三法㊂故辨治胃脘痛,叶氏在清气受阻不通㊁气逆阻隔动咽㊁气逆填胸阻咽等时,常畅肺气以治胃痛㊂胃腑以通降为顺,气滞而痛者居多,气机流动如常则痛止㊂而肺居高位,主一身气化,胸肺之气一升,则胃肠滞气自降,气化流通,通则不痛,即‘临证指南医案“中言: 古人谓通则不痛,胸中部位最高,治在气分㊂”[5]380通观叶氏畅肺以治胃之法,最喜用的便是杏仁㊁白蔻仁等药,且宣降肺气之品常占据处方中一半的药味㊂如 胃脘痛”门江案 胃疼缓,气逆不降㊂鲜枇杷叶㊁杏仁㊁生香附㊁降香汁㊁厚朴㊁橘红㊁桔梗㊁白蔻”[5]385,方中半数的药,如鲜枇杷叶㊁杏仁㊁桔梗㊁白蔻此4味,皆是开降肺气之用㊂胃痛治肺,母子同治,胸肺之气宣降正常,胃气得降,痛症自缓㊂王案 气逆填胸阻咽,脘痹而痛㊂病由肝脏厥气乘胃入膈”[5]379,治以小半夏汤合金铃子散,参入 杏仁㊁瓜蒌皮㊁香豉㊁白蔻”之品,既可领他药上入胸膈,又可奏宣达肺窍之功㊂范案 食已脘痞痛胀,乃清气之阻”,叶氏治以 当理气以开旷胸中”,立方 杏仁㊁厚朴㊁老苏梗㊁广皮白㊁白蔻仁㊁枳壳汁㊁桔梗汁”[5]385,方中更达一半以上的药物有开旷胸中之效,即杏仁㊁老苏梗㊁白蔻仁㊁桔梗汁㊂综上可见,叶氏在畅肺气以治胃痛时,常以调治肺气之品为主,配以行气和胃药物进行立方,尤喜用杏仁㊁白蔻仁㊁桔梗等㊂1.2 通胃阳以治胃生理上,胃为腑属阳,传化物而不藏,实而不能满也㊂且脾胃居中,为气机升降之枢纽,人体所需之气血精津液均依赖于其转输㊂故脾气宜升,胃气宜降,以通为顺㊂再次,小肠 化物出焉”及大肠 变化出焉”功能的正常与胃腑之通畅密切相关㊂胃腑下承小肠,初步消化后的食物经小肠进一步分环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61167清泌浊,其浊者再传导于大肠,经由粪便排出体外㊂病理上,胃阳虚,一则阳虚失于温煦则胃痛;二则腐熟功能失司,饮食水谷积于中焦则胃痛;三则中焦气机呆滞,易郁而生火,郁而生痰,郁而生瘀,痛症丛生㊂可见,胃阳虚更易因有形实邪积滞,不通则痛㊂因此,辨治阳虚胃痛,固应温补胃阳,但更应顺应胃腑生理特性,重在通降㊂通法有狭义与广义之分,如胃肠腑实证常用的攻下法即属于狭义通法㊂但 通字需究气血阴阳”[5]379,广义的通法是指畅达脏腑气机,恢复气血运行㊂ 胃脘痛”篇,叶氏在通法的应用上,并不局限于通下攻里这一内涵,而是广泛运用于胃痛实证㊁虚证[6]㊂其中尤以通胃阳法最为突出,即如吴案 议通胃阳”[5]379,董案 仍参通补阳明之阳”[5]380,朱案 当通阳明”[5]383等㊂1.2.1 通降胃阳以治胃 对于通胃阳法之具体内涵,诸多学者各有发挥㊂有从狭义言者,认为叶氏通补胃阳实质上是补胃气㊁通胃阳,具体可分为补胃气通胃阳法和补胃阳通胃阳法,其基本方为变通大半夏汤[7];有从广义言者,多将通胃阳一法与调肝㊁健脾㊁补肾㊁化瘀㊁安和五脏等治法相结合进行论述[8]㊂结合通胃阳用药频次[9]和以上观点,精研‘临证指南医案㊃胃脘痛“一节,发现叶氏常守 胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆”[5]119, 通补为宜,守补则谬”[5]382之论,方以小半夏加茯苓汤进行化裁㊂此方出自‘金匮要略“,原书载为和胃止呕㊁引水下行之效㊂方中半夏㊁生姜兼具辛㊁温二性,辛温以行气,可引胃气下行;且通中寓补,气化为阳;加入茯苓通胃阳㊁降胃气,即为通胃阳之基础[5]136㊂临证时,常合温补通达之品,如中虚配人参,阳虚寒凝饮停佐附子㊂如此,则构成叶氏通胃阳法之全貌,即以通降胃气之半夏茯苓汤为基础方,随证加减,使之适用于阳虚及阳虚痰浊型胃痛㊂故从通胃阳法之理论来源及其选方上可见,通胃阳并非温补胃阳,而是以温通胃气为主,辅以补胃气㊁温胃阳㊂1.2.2 通补结合以治胃 中虚必用人参”[5]133㊂叶氏于半夏茯苓汤基础上,合人参取大半夏汤补虚安中之意,通补结合,治疗脾胃虚弱㊁肝木乘土所致之胃痛㊂如张(十九)郁伤脾胃阳虚案 壮年面色痿黄,脉濡小无力”,立方 人参㊁广皮㊁半夏㊁茯苓㊁苡仁㊁桑叶㊁丹皮㊁桔梗㊁山栀(姜汁炒)㊂水泛丸”[5]381;董案 产后三年,经水不转,胃痛”,叶氏辨为 病属厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横,法当辛酸两和厥阴体用,仍参通补阳明之阳”,予方 人参同煎,一钱,开口吴萸滚水泡洗十次,一钱,生白芍三钱,良姜七分,熟半夏醋炒焦,二钱,云茯苓切块,三钱”[5]380㊂以上两则验案,病机上皆属脾胃本虚,甚而肝木来犯,天士治以通胃阳,即 木乘土”门芮案所载 ‘内经“以攻病克制曰胜方,补虚益体须气味相生曰生方㊂今胃被肝乘,法当补胃,但胃属腑阳,凡六腑以通为补”[5]126,故方中均以半夏茯苓汤合上人参增强补益中焦之功,补中寓通,正如叶氏所谓 胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣”[5]129㊂1.2.3 通温结合以治胃 ‘金匮要略“中言 病痰饮者,当以温药和之”,叶氏秉此治疗痰饮病之大法,化用经方小半夏加茯苓汤㊂用于阳虚寒甚兼痰浊阻滞所致之胃痛时,结合阳虚则痰饮易停,阴寒凝积愈盛,则胃阳愈微之特点,通温结合,尤常配伍附子,并化生姜为干姜,取四逆辈之意,增强其温阳散寒㊁通胃逐饮之力㊂如此,则胃气降达更速,通阳彻饮更效㊂如 胃脘痛”门吴(三七)案 述大便忽闭忽溏,患处漉漉有声”,治法上 议通胃阳,兼制木侮”,处方以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,加入附子㊁蒲黄[5]379;朱阳虚痰滞案, 痛固虚寒,吐痰泄气稍缓”,天士明言, 当通阳明,勿杂多歧”,治以半夏茯苓汤合上附子㊁干姜㊁人参,含附子理中汤之意[5]383㊂此外,更有阳微浊凝,功专温阳者,如张(四八)案,叶氏治以 炒黑川椒去目,一钱,炮黑川乌三钱,炮黑川附子三钱,炮淡干姜一钱半”,单用4味大辛大热之品,温中寓通,则其通阳逐饮之功倍增也[5]383㊂故临证时亦要灵活变通,随证治之㊂总之,叶氏以通胃阳法辨治胃痛时,取小半夏加茯苓汤化裁㊂主要方法有:脾胃两虚㊁甚则土虚木乘者,通补结合,佐人参;阳虚甚而痰浊阻滞者,通温结合,配附子㊂1.3 和营卫以治胃胃本多气多血之腑,化生气血灌溉全身百骸, 食气入胃,散精于肝,淫气于筋㊂食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,胃络得以滋养,荣则不痛㊂倘气血生成不足,营络失于濡润,营卫不调,一则不荣则痛,二则卫外不能,客邪来袭,病自生矣㊂其次,和营卫即是补中焦㊁健中气㊂其一, 人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,营卫之源在胃㊂叶氏亦言 当建立中气,以维营卫”[5]37㊂其二,和营卫可微益气血,一则胃腑营络充盈,功能正常;二则阳气充盛,胃气得行㊂故从营卫施治亦是可行㊂‘临证指南医案㊃胃脘痛“一门中,叶氏则有 然初病气伤,久泄不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也”[5]382的论述,可见营卫虚㊁络虚亦可胃痛[10]㊂故叶氏本络虚立法,调和营卫以治胃,即书中言 营虚胃痛,进以辛甘”[5]382㊁ 形寒脘痛,得食甚,手按少缓㊂非有余客邪病,拟进和营卫法”[5]383㊂营卫本一气,营血得充,卫阳外护,他邪难犯;营卫调和,胃络有荣,胃痛可止㊂遣方用药上,叶氏采辛甘温法,宗仲景桂枝汤,去酸敛滋柔之白芍,易生姜以煨姜,佐以茯苓通胃阳[5]136,灵活加减,用于营血虚损所致之胃痛㊂胃阳兼虚者,用当归合当归桂枝汤,温经和营,如顾(五一)营络胃阳兼虚案中 当归一钱半,甜桂枝一钱,茯苓三钱,炙草五分,煨姜一钱半,南枣肉二钱”[5]382;若兼瘀血,加以桃仁,如盛(三六)案 又阳微胃痛㊂当归㊁桂枝木㊁桃仁㊁炙甘草㊁煨姜㊁南枣”[5]384;劳力气泄阳伤,又心脾营血暗损者,用人参合四君子汤,脾胃同调,益气养血,如费(二九)案 人参㊁桂枝㊁茯苓㊁炙草㊁煨姜㊁南枣”[5]382;某案 当培中土,而理营辅之㊂异功加归㊁芍,用南枣肉汤泛丸”[5]382⁃383㊂形寒脘痛,阳微不司外卫者,用附子合桂枝附子汤,急护其阳,即张案 阳微不司外卫,脉络牵掣不和,胃痛,夏秋不发,阴内阳外也,当冬寒骤加[5]382㊂宜急护1168 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6其阳,用桂枝附子汤”㊂阳虽微,然本营络有虚,仍治从桂枝汤,阴乃阳之本也;重在表阳,而非胃阳,故加附子壮在表之元阳,即王子接[11]所言: 仲景以桂枝汤轻扬力薄,必籍附子刚烈之性直走内外,急急温经复阳,使汗不外泄,正以救液也㊂”以上可见,辨治营络虚损㊁以及营虚并见胃阳微伤或阳微不司外卫所致胃痛时,以辛甘温之桂枝汤外和营卫㊁内调阴阳,或合人参,或合当归,或合附子㊂叶氏此举,不以补血剂滋腻填塞,而重在气血舒畅,营卫调和,虽病在血络,却治在气血两端㊂2 用药上巧用姜品2.1 生姜少用,煨姜㊁良姜㊁干姜多用叶氏用姜颇为精当㊂纵观 胃脘痛”一节,生姜罕用,而煨姜㊁良姜㊁干姜常用㊂大抵此三者辛温通达之性味更厚,入胃温胃之力更强㊂于营虚或并阳伤时,多用煨姜,上已叙及,兹不赘述㊂于肝郁木乘或见浊痰上逆㊁呕吐时,多用良姜,合吴茱萸取吴茱萸汤温中降逆㊁散寒止呕之功,如施(六二)阳虚阴浊凝阻案 胃痛,浊痰上逆㊂代赭石㊁炒半夏㊁淡吴萸㊁淡干姜㊁茯苓㊁广皮㊁荜拨㊁生益智仁”[5]383,天士以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,又配代赭石㊁荜茇下气降逆,广皮㊁益智仁温运脾气;吴(三七)案 淡吴萸㊁良姜㊁半夏㊁延胡㊁炮川乌㊁茯苓㊁蒲黄”[5]379,合吴茱萸汤兼制木侮,蒲黄入络活血㊂于阳虚痰饮,多用干姜,如高(五十)案 素多郁怒,阳气窒痹,浊饮凝冱,汤饮下咽,吐出酸水,胃脘痛痹,已经三载,渐延噎膈”,此案痰凝浊阻故致胃痛,叶氏 先与通阳彻饮,俾阳气得宣,庶可向安”,一诊立方 半夏㊁枳实皮㊁桂枝木㊁茯苓㊁淡干姜”,以干姜易生姜;二诊浊饮仍阻,阳仍不宣,于一诊处方中更加良姜温胃气㊁通胃阳[5]383⁃384㊂2.2 妙用姜汁叶氏喜用鲜品,‘临证指南医案“中使用鲜药共计718次,其中姜汁使用最频,达185次[12]㊂ 胃脘痛”门中,姜汁㊁韭白汁㊁桔梗汁㊁枳壳汁等绞汁入药的做法,亦尤为突出㊂相较成姜,姜汁属鲜品,味淡薄,辛通之力更胜,由此可看出叶氏 通胃阳”手法之巧妙㊂且姜取汁,不仅可保留其温胃止呕㊁行气消痞㊁散寒止痛之效,亦可避免姜类成品药物的温热燥烈之性,此亦可窥见天士养胃阴之妙法㊂此外,姜汁或去用存性,如 山栀(姜汁炒)”使山栀寒凉之性大减,防其冰伏邪气[5]381;或和丸,如 老姜汁法丸”[5]383;或调服生用,如姚案 生姜汁四分,调入”[5]381,叶氏云 姜汁生用,能通胸中痰沫,兼以通神明,去秽恶也”[5]381㊂而桔梗汁㊁枳壳汁㊁韭白汁等用法与姜汁有异曲同工之妙㊂用汁,可防燥烈伤阴之弊;用鲜品,则其辛香理气㊁宣透开窍㊁通达清阳之力更优㊂3 结语叶氏治法巧妙,药少效精㊂于清气受阻胃痛时畅肺气,喜用杏仁㊁白蔻仁㊁桔梗等;于阳虚或并痰浊胃痛时通胃阳,以半夏茯苓汤加减;于营虚胃痛时和营卫,以桂枝汤化裁㊂此外,在姜品的运用上,生姜少用,而煨姜㊁良姜㊁干姜常用;妙用姜汁㊂‘临证指南医案“中这些方法都值得临床医者学习和运用㊂参考文献[1] 张声生,周强.胃脘痛中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(13):1166⁃1170.[2] 马青,单兆伟,王晓华.单兆伟教授从肺论治脾胃病[J].吉林中医药,2016,36(6):557⁃559.[3] 代夏欢,张怡,解秀翠,等.解表宣肺法在脾胃系病证中的运用[J].时珍国医国药,2013,24(11):2752⁃2753. 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真武汤方证医案（收集整理）
真武汤方证医案（收集整理）[名医验案]1、许叔微医案乡人京姓之子年近三十，初得病身微汗，脉弱恶风。
医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。
发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉矚，振振动摇。
医者以镇心惊风药治之。
予视之曰，强汗之过也。
仲景云，脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤。
服之则筋惕肉睥者，为逆也。
唯真武汤可救之。
仲景云，太阳病，发汗，汗出不解。
其人仍发热，心下悸，身瞩动，振振欲摒地者，真武汤主之。
予三投而大病除。
次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。
2、滑伯仁医案滑伯仁治一人，七月内病发。
或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，即发散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉睥筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有结盟，更服附子七枚乃愈。
3、刘渡舟医案案1、李某，男，32岁。
患头痛病，每在夜间发作，疼痛剧烈，必以拳击头始能缓解。
血压正常，心肺正常。
西医检查未明确诊断，头痛不耐烦时，只好服止痛药片。
问如何得病?答：夏天开车苦热，休息时先痛饮冰冻汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。
问头痛外尚有何症?答：两目视物有时黑花缭乱。
望面色黧黑，舌淡质嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。
此证乃阳虚水泛上蔽清阳所致，以其色脉之诊可以确定。
为疏：附子12克，生姜12克，桂枝12克，茯苓24克，白术9克，炙甘草6克，白芍9克。
其服6剂获安，又服苓桂术甘汤4剂巩固疗效而愈。
案2：孙某，女，60岁。
左上腹部隐隐冷痛如掌大，每于子夜时分疼痛发作，丑时腹泻，完谷不化，有黏液如涕，或如烂柿，腹中雷鸣，出冷汗，纳食减少。
经服胃舒平、酵母片以及温胃理气等中药无效。
病程已有三个多月，询知病证起于天寒食冷，因体阳虚弱，以致脾肾俱寒。
先用附子粳米汤，服二剂后胃痛、肠鸣减轻。
再诊时告知后背恶寒而疼痛，改用真武汤温阳化水，以治寒邪，处方：附子15克，生姜15克，白芍10克，白术10克，茯苓15克。
二剂后腹背疼痛止，恶寒轻，腹泻未作。
因左胁有时作疼，是寒邪犯于厥阴，于上方加入吴茱萸15克，又服一剂而证消。
【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之葛根汤(优选.)
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【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之葛根汤【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之葛根汤作者：黄煌编排：胡子024、葛根汤【组成用法】麻黄10～15g、葛根30～50g、桂枝10～12g、芍药10～30g、炙甘草10～15g、生姜15～20g、大枣5～15枚。
水煎，分2～3次温服，取汗为度。
【方证】1．口噤、项背强痛或拘急、紧张，无汗恶风及下利者。
2．头疼、发热、恶寒，脉浮紧而项、肩，背、腰等处凝滞、强直或曲伸不利者。
【现代应用】1. 头连项，背及腰。
以项背腰部强痛拘急，紧束不舒为特征的疾病多用本方。
如感冒、流行性脑脊髓膜炎、颈椎病、落枕、肩周炎、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等。
对于使用胃复安（又名灭吐灵）出现的锥体外系症状（如斜颈）等也可使用本方。
2．本方的作用趋势有“升”的特点，因此，对于头面部三叉神经痛、面神经炎、痤疮、脑供血不足等；暴聋、中耳炎、牙龈炎、牙周脓肿、牙髓炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、扁桃腺炎、急性传染性结膜炎、虹膜炎、麦粒肿等五官科疾病也有较多的应用机会。
3．其他方面，如用于急性肠炎、细菌性痢疾的初起发热，恶寒，脉数者，属于“逆流挽舟”之法；还用于高血压病、脑动脉硬化症等。
【经验参考】本方是在桂枝加葛根汤的基础上再加麻黄而成。
桂枝加葛根汤主治桂枝汤证见项背强兀兀者，加麻黄不仅仅使主治的方向由汗出变为无汗，其使用的范围已经远远超出了发汗的狭义空间。
麻黄本身的使用范围就非常宽广，与桂枝相配伍则方剂的作用更加趋向于表层，再配以葛根之“升”，无疑使本方的走上趋势显得特别突出。
“项背强兀兀”是应用本方的重要指征，”项背部是本方治疗的主要方向，如细野史郎认为本方的使用目标是“后头部，项、肩背强硬”。
刘渡舟医案精选
篇一：刘渡舟医案刘渡舟医案1.呕利刘渡舟医案：王某某，男，28岁。
初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。
又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。
切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。
辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。
服3剂而病痊愈。
(《新编伤寒论类方犯984；123》按语：本案以邪郁少阳为主。
少阳有邪，则胆气郁滞，横犯肠胃，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。
少阳疏泄不利，气机不畅，则腹痛，里急后重，肛门灼热，正合黄芩加半夏生姜汤之证机，故三投而愈。
2.奔豚刘渡舟医案：张某某，男，54岁。
主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。
每日发作四、五次，上午轻而下午重。
切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。
乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。
疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。
仅服3剂，则小便畅通而病愈。
(《新编伤寒论类方1984；115》按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。
仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。
今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。
3.苓桂术甘汤水心病(冠心病)刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。
形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。
现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。
每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。
颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。
视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。
辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。
”处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。
此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。
临证指南医案
1．《临证指南医案·卷一·中风》阳虚卫疏周大寒土旺气候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹。
肉瞤心悸，汗泄烦躁，乃里虚暴中之象。
议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他岐。
处方：人参黄芪附子熟术胃虚表疏此当抉正托邪，岂五味蛮补，病发不治矣某阳明脉络空虚，内风暗动，右肩胛及指发麻。
处方玉屏风散加当归、天麻、童桑。
气虚唐六六男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪斜（非风而何），乃虚风内动，老年力衰，当时令之发泄，忌投风药（不得纯用风药则可）宜以固卫益气。
处方人参黄芪白术炙草广皮归身天麻煨姜南枣方解凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚。
当用人参为首药（亦不尽然），而附子、黄芪、炙草之类佐之。
若短缩牵挛，则以逐邪为急。
（凡弛缓之疗俱属风痰）2．《临证指南医案·卷一·肝风》肝阴虚某内风，乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。
处方生地阿胶牡蛎炙草萸肉炭芍药之酸即于风病无害，同一酸也，各有所宜，熟读本草自知。
惊怒动肝王十五惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾。
脘痹咽阻，筋惕肌麻，皆风木过动，致阳明日衰。
先以镇阳熄风法。
处方阿胶细生地生牡蛎川斛小麦茯神3．《临证指南医案·卷一·眩晕》内风挟痰江五十脉弦动，眩晕多痰，胸痹窒塞。
此清阳少旋，内风日沸。
当春地气升上，最虑风痱处方明天麻白蒺藜桂枝木半夏橘红茯苓薏仁炙草又头额闷胀，痰多作弦。
处方外台茯苓饮加羚羊角、桂枝、竹沥、姜汁法丸。
吴四五诊脉芤弱，痰多眩晕。
心神过劳，阳升风动，不可过饮助升。
治痰须健中，熄风可缓晕（宜加痰药）。
处方九蒸白术炒杞子白蒺藜茯苓菊花炭周内风挟痰，眩晕，吐出清水。
处方半夏茯苓广皮天麻钩藤菊花。
龋齿牙痛神效古方：核桃承气汤一剂痛止
龋齿牙痛神效古方：核桃承气汤一剂痛止龋齿牙痛此症多属阳明热实，兼有血淤。
桃核承气汤可起到止痛、消肿、缓解症状的作用。
例1，李xx，男，46岁，炊事员。
左下二臼齿腐蛀成黑洞，疼痛难忍，坐卧不安、面色红、大便干。
方以桃核承气汤加味（桃仁10克、川军10克，桂枝s克、芒硝6克、炙甘草6克，银花12克、蝉退6克、生地10克、丹皮10克）仅服药二剂，牙痛消失。
半年后小痛，自服上方。
遂将上方常备，每痛时一服即效。
例2，郭xx，男，9岁，学生，满口牙齿发黑色，有的牙根已腐蛀，常因牙痛哭闹，嚎叫不已。
给予桃核承气汤原方，桃仁12g 大黄12g 桂枝6g 甘草6g 芒硝6g，加银花10克、蝉退3克、丹皮6克一剂痛止。
桃仁承气汤治龋齿痛其效如神！忆30年前，老教授张xx患龋齿痛，头痛头胀，面腮肿胀，夜间更剧，龋齿疼痛，睡觉不能转侧，痛苦异常!经医院【西医】打消炎针2次，亦无显效！转求我用中药治疗!见其体质尚健，故予处方：处方：桃仁、酒军【后入】、玄明粉【后入】各9克桂枝、炙甘草各4.5克。
水煎分2次服。
第二天，张老喜不自胜来谢！告：只服一剂，头痛头胀，龋齿疼痛、面腮肿胀均除，夜间睡眠亦好，再三称谢！【药价不到1元】张老要求抄方备用，我即口占歌诀：龋齿痛方用桃仁酒军加入玄明粉桂枝再加炙甘草消炎止痛效如神！本方即调胃承气汤加桂枝、桃仁组成。
治龋齿痛有立竿见影之效，其效如神！请诸位同仁指正！本人老婆也是龋齿痛，牙龈上还长出一个疙瘩，最后破了常流黄水，还大便不下，我知道桃仁承气汤比较对症，但总觉得味道不好，担心老婆不喝，看老婆牙痛的牵扯的头也痛难受样子，下班到家我马上给她煮了一剂：生大黄15克，桃仁12克（40粒捣碎），桂枝8克，炙甘草8克，元明粉8克，金银花10克，丹皮6克，还想加点蝉蜕但没找到，用四碗水煎取了2碗，给她喝了一大碗，她还说这是什么味道，我也品尝一下，大黄和元明粉的味道是不太好。
我知道剩下的一小碗她不会再喝了。
中医临证处方入门
中医临证处方入门诊断肌肉紧张度症状脉肌肉脉紧张度良好实全身的紧张局部的紧张表实头背四肢体表紧张性里实腹部胃肠紧张，胃肠充实。
腹满便秘腹壁紧张，深部有力可触知抵抗脉紧张度良好望诊体格好肌肉健壮而结实实证用汗吐下泻法虚弛缓性无力性，肌肉脉紧张度性弱软，望诊弱型，倾向贫血，腹壁软按之无抵抗力胖肌肉结实实胖肌肉松弛虚血虚虚性的循环障碍气虚机能神经紧张性低下，精神脱力感，无气力，无欲，沉郁下利腹满腹部有力深部有抵抗脉紧张度实下利腹壁软无抵抗力脉弱虚症状有虚实病有虚实支气管喘息实柴胡8黄芩3芍药3半夏4生姜5枳实5大枣4个大黄2虚半夏八两厚朴三两（9g）茯苓四两（12g）生姜五两（15g）干苏叶二两（6g）动脉硬化实柴胡8黄芩3芍药3半夏4生姜5枳实5大枣4个大黄2 虚热全身自觉或他觉的热感寒全身或局部的自觉或他觉的寒冷感或无热感体温表上为高热病人自觉无热感贫血状态手触之无明显热感寒地黄8山药山茱萸4泽泻茯苓丹皮3桂枝附子138度面红感觉到发热是热面色苍白没有热感心平静气。
没有热感自觉恶寒寒表躯壳皮肤肌肉四肢头部背部里腹部内脏气机能神经精神。
呼吸和肿胀减退虚亢进实喉部心窝有什么东西障着的感觉气痞上火呕吐向头部上冲剧烈咳嗽上气上火呕吐向头部上冲咳嗽到面红气逆气向上升上气气逆气上冲上冲呼吸促迫短气动悸气实性的出血丹皮虚性血症当归地黄皮肤干燥血燥地黄阿胶皮肤感觉烦热血烦地黄阿胶胃内拍水音胃水停水水肿水气神经痛关节炎由于组织液停滞唾液尿汗水证茯苓白术泽泻木防己望充血性实.热贫血性虚.寒体格强健实肌肉软虚问寒贫血性脉紧张性低虚寒充血性脉紧张性良好实寒火实易便秘实的多易下利虚的多易疲倦虚多月经障碍有虚有实食欲不振胃部紧张实食欲不振胃弛缓虚口渴汗小便舌无变化纯粹表证虚寒有白黄苔里证舌红光滑干虚甚脉紧张性良好实脉弱软按之无坁力虚以指轻触得浮表虚重按得沉里寒脉沉紧里实多，腹部某处有充实的地方沉弱里虚或里寒触诊腹壁厚紧张强压之有弹力实腹壁薄软:压之无扺力虚腹直肌特别紧张腹直肌拘急小建中汤四逆散心下部肋骨弓下缘紧张向胸腔内压之痛苦胸胁苦满柴胡八两黄芩三两人参三两半夏四两甘草（炙）生姜各三两（切）大枣十二枚（擘）心下部有拍水音胃水停水茯苓和干姜的处方人参干姜甘草白术3茯苓人参白术3枳实2陈皮2.5生姜4茯苓4桂枝3白术甘草2芍药茯苓生姜3白术2附子1.5半夏8厚朴3茯苓4生姜5苏叶2当归3芍药16茯苓白术4泽泻川芎8腹部大动脉搏动亢进腹动牡蛎方柴胡4黄芩1.5半夏2生姜人参桂枝茯苓1.5大黄2后下煮三分钟，龙骨牡蛎1.5柴胡加龙骨牡蛎汤桂枝加龙牡汤柴胡桂枝干姜汤茯苓（苓桂术甘汤桂枝茯苓丸八味丸）左下腹部沿髂总动脉有扺抗压痛少腹急结桃核承气汤下腹部严重紧张少腹弦急八味丸桂枝加龙牡汤下腹部甚为软弱少腹不仁八味丸根据腹诊考虑用方体格健壮妇女神经症状为主诉肩痠痛上火眩晕耳鸣失眠易惊腹动。
从《临证指南医案》探析叶天士辨治肺痹的特色
环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.61163 ㊃学术论坛㊃基金项目:国家自然科学金地区科学基金(5351403325/2004)作者单位:330004 南昌,江西中医药大学研究生院[苏搏超(博士研究生)㊁贾冬冬(博士研究生)],岐黄国医书院(刘英锋)作者简介:苏搏超(1992-),2019级在读博士研究生㊂研究方向:中医学临床基础方向㊂E⁃mail:Ifzsbc@通信作者:刘英锋(1960-),博士,教授,博士生导师㊂研究方向:从事中医临床基础学科研究㊂E⁃mail:ncfengyingliu@从‘临证指南医案“探析叶天士辨治肺痹的特色苏搏超 贾冬冬 刘英锋【摘要】 本文从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药等方面系统探析了叶天士‘临证指南医案“辨治 肺痹”的经验特色㊂叶氏明确提出外六淫皆可致肺痹,同时对内因致病加以充实,突出肺气痹阻的核心病机,重视痰湿水饮的续发病理㊂在肺痹临床症象上,有了更为丰富的扩展㊂在治则治法上,重视审势治病的轻重缓急㊁内外合因的表里同治㊁立微辛微苦宣通兼降之法,且注意肺与其他脏器关系,如肺与胃肠㊁肺与肝㊁肺与膀胱等㊂在肺痹辨治的方药上,善用苇茎汤合泻肺剂㊁木防己汤加减㊁三仁汤加减等,主用辛香宣通之药,配用清润苦降,佐以渗利水湿药,并根据兼邪佐用它药㊂通过挖掘其学术理论和辨证方药亮点,以期为现代中医肺病临床实践提供借鉴㊂【关键词】 叶天士; ‘临证指南医案“; 肺痹; 病因病机; 治则治法; 经验特色【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.017 肺痹为五脏痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,复感外邪,内舍于肺而致[2];皮痹若见喘嗽气急,胸背疼痛,心胸烦闷,卧则喘促,甚则呕恶者为肺痹[3]㊂现代医学的间质性肺炎㊁系统性硬化㊁皮肌炎㊁类风湿关节炎㊁混合结缔组织病㊁干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁强直性脊柱炎等可出现肺痹表现[4]㊂清代名医叶天士不仅为一代温病学大家,而且其对内伤杂病的学术造诣也极高㊂笔者从‘临证指南医案“(后简称‘临证指南“)中发现,叶天士有关肺痹病的辨治经验不仅极具特色,而且在证㊁理㊁法㊁方㊁药等诸多方面对以往的经典理论都较有发挥㊂因此,笔者对叶氏肺痹辨治经验进行系统的总结,希冀能为现代中医肺病临床实践提供有益的参照和借鉴㊂下面笔者就叶氏肺痹辨治经验,试从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药几方面阐述㊂1 对肺痹病因病机的拓展肺痹”一名始于‘素问“,其病因论述则有内外两端㊂一为风寒湿三气合而为痹,即 风寒湿三气杂至,合而为痹,皮痹不已,内舍于肺” 风寒客于人 弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发喘上气”,一为醉酒房劳所伤及肺,即 少阴 不足病肺痹” 醉而使内”醉酒房劳致 喘而虚,名曰肺痹”[5]㊂后世医家多遵其意,也未有更多发展,而叶天士则结合自身实践,对病因病机都进行有益的补充㊂叶氏对肺痹病因病机进行重要补充,进一步建立外感内伤皆可致痹的重要观点,奠定了理论沟通的基础㊂1.1 首次提出六淫皆可致痹华岫云批注‘临证指南“曰: 肺为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病㊂其性恶寒恶热㊁恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通㊂”[6]190肺为娇脏,不耐邪侵,为清虚之器,喜轻清肃静,不容纤芥之物,六淫侵袭肺脏,皆可破坏其清净通灵之性,导致肺气闭塞不通㊂如 温邪郁肺,气痹咳嗽”[6]189㊁ 风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190等㊂其将病因由风寒湿邪气拓展为六淫致肺痹,从临床实践的角度丰富完善了外邪致肺痹理念㊂1.2 充实了肺痹的内因基础叶氏认为引起肺痹除由外感病因引发外,还有诸多内伤因素的加入㊂其中有因情志因素 得之忧愁思虑,所以肺脏受病”[6]189㊁ 怒劳致气分逆乱”[6]190者,有因饮食不节 乃辛热酒毒之痹”[6]190,即情志㊁饮食㊁劳倦等内伤因素,皆有碍肺主一身气化,而导致 上焦不行㊁下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的病态㊂1.3 突出肺气痹阻的核心病机诸气膹郁,皆属于肺”,叶氏认为肺痹是肺闭塞不通,肺 失其清肃降令,遂痹塞不通爽”[6]190㊁ 周身气机皆阻”[6]189,以致肺气郁闭,宣肃失司,治节不行㊂所谓 痹者闭也,肺痹乃肺气闭阻,治节不行,病灶在肺”[6]190,叶案中无论是 风温不解,邪结在肺”[6]190等外邪致肺痹,还是 忧愁思虑”[6]189㊁ 辛热酒毒”[6]190等引起 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的内伤肺痹,均聚焦于肺脏气机阻滞,痹阻不通的核心病机㊂1.4 关注痰湿水饮的续发病理所谓气滞病久则必致津停,进而内生痰湿水饮,进一步壅阻肺中,加剧肺气不通,甚至续发阴秽㊁邪浊填胸聚脘之1164 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6变,故多见久咳咯痰㊁喘闷痞塞之症㊂故叶氏极其重视这些续发病理产物进一步的致病性㊂如, 某(十岁)脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂(治以)开肺理气为主㊂(用药)枇杷叶㊁浓朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂此为痰湿阻滞气机,所致肺痹伴腹胀,治以宣湿化痰行气㊂如, 朱(某)风温不解,邪结在肺㊂鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上痹,急病之险笃者㊂急急开其闭塞,(治以)葶苈大枣合苇茎汤”[6]190㊂此为风温外邪犯肺,致痰热内生,治节不行,肺气郁痹,急治痰湿内热㊁泻肺行水,恢复肺气宣降㊂2 对肺痹临床特征的扩充相比于‘内经“论述肺痹 烦满喘而呕”的肺胃见症,‘临证指南“中对肺痹症象的发现更为丰富,叶氏把肺痹病症由胸膈肺部扩充到了肠胃㊁鼻喉㊁经脉㊁皮毛等更大范围㊂[7]首先是肺痹本症的扩充㊂其中既有咳嗽㊁咳痰㊁寒热㊁胸痞等轻症,又有卧则喘急㊁呼吸不爽㊁上下交阻而厥㊁声音不出等急重症,以此反映肺痹病程前期轻证与后期重证的不同病势特点㊂其次是肺痹旁症扩充㊂其中较多详述了胃脘痞胀㊁腹膨㊁嗳气㊁呃逆等与肺痹伴随的胃肠症状,还可见经脉痹痛㊁肌肉着席而痛等外症;此外,还涉及肺痹前期有关的风温㊁暑温等多种外感病症㊂此反映肺痹病变本脏自病与兼涉它经的不同病型特点㊂3 对肺痹治则治法的建立3.1 重视审势治病的轻重缓急‘临证指南“对于肺痹的辨治,有轻重缓急之分㊂如 朱(某)风温不解,邪结在肺,鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上急病之险笃者,急急开其闭塞”[6]190㊂并在复诊时回顾道 (首诊见)风温喘急是肺痹险症㊂未及周岁,脏腑柔嫩,故温邪内陷易结㊂前用苇茎汤两通太阴气血,颇验㊂(病情缓解)仍以轻药入肺,昼夜竖抱,勿令横卧为要,用泻白散法”[6]190㊂即叶氏针对肺痹喘急险症处以两通气血以治其急,取效之后病情缓解便转为重点淸气,足见其治病分轻重缓急,治法之不同才了然于胸, 否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣”[8]㊂3.2 重视内外合因的表里同治叶氏辨治肺痹不仅分有外感六淫由表而病者与内伤情志㊁饮食㊁劳倦等内发脏腑者,更考虑外感与内伤双因互引而发病者,故发病机理较为复杂 多为表里同病㊁内外合邪,病机内外纠缠较难辨治㊂例如 某,风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190,复因本有饮食内积,因而两相搏结,转为 胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而为厥”[6]190㊂若予以发散解表之药合消食苦降之品,不得及时化解,反 久延慢惊,莫可救疗”[6]190,对此叶氏采取于外解风温之时,配以淡渗清消的加减苇茎汤法(芦根㊁通草㊁滑石㊁薏仁),消除肺中蕴生之湿热,确保肺气之流通,复起宣上降下之能㊂3.3 立微辛微苦宣通兼降之法肺居胸中,主一身之气,呼吸之间行清宣肃降之令,有通调百脉之功㊂若外邪犯肺或内因为患,致使肺气不利,宣降失和,郁而成痹㊂故叶氏将肺气宣降通畅与否,视为治疗肺痹的关键㊂特别提出治肺痹以轻开上的关键治则[1],用药提倡药取轻扬以达肺,微辛轻苦以开达兼顺降,使既能宣降相辅,又无行气开破之弊,才适于娇肺轻清之治㊂如 某(二七),温邪郁肺气痹,咳嗽,寒热头痛”[6]189,处以桔梗㊁连翘微辛宣散,杏仁㊁通草㊁桑皮微苦通降,开通上焦而兼降肺气,则其痹得开㊂此叶氏重视轻苦微辛,实强调治肺痹不可轻用苦寒之品,即 清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”[6]188㊂而且苦寒性降,直攻肠胃,由胃达肠,药过病所,难解温邪上郁㊂因此,大辛大苦则大开大降,药过病所非治肺痹良药,过辛泻肺而易致气散,寒热咳喘;太苦则大降,且味苦多寒凉戕伤脾胃,甚者损及下焦致肾封藏纳固失职,喘急反剧[7]㊂3.4 注意肺与其他脏器关系注意肺与胃肠的关系㊂由于肺胃大肠均禀金气㊁一气相通,若肺气痹阻,不能顺降,则腑气也会不畅,兼现胃肠伴症,故治疗仍应从肺着手来调治胃肠,以 肺主一身之气化也,气舒则开胃进食,不必见病治病,印定眼目”[6]189㊂如案 王(某)脉搏劲,舌干赤,嗳气不展,状如呃忒㊂缘频吐胃伤,诸经之气上逆,填胸聚脘,出入几逆,周行脉痹,肌肉着席而痛转加㊂平昔辛香燥药不受,先议治肺经”[6]189㊂因 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189,治则不用攻下,求于辛润苦降,反能开肺降气㊂注意肺与肝的关系㊂肝性升发条达,与肺主肃降相互制约,维持机体气机升降平衡㊂若情志抑郁,肝郁化火,可循经上行犯肺,则影响肺气肃降,如案唐(某)因 怒劳致气分逆乱”[6]出现 脘中痞闷,纳谷胀,小便短赤,大便七八日不通”[6]190,其从肺治肝,以肺痹论治㊂注意肺与膀胱的关系㊂肺为水之上源,其经三焦以通调水道,下疏膀胱,若肺气不化,则会水液不下而小便不利,而膀胱不利,也会水液上溢于肺,致呼吸不利或喘促,所谓 水泛高原”㊂因此华岫云批注‘临证指南“云: 肺主百脉,为病最多,就其配合之脏腑而言,肺与大肠为表里,又与膀胱通气化,故二便之通闭,肺实有关系焉㊂”[6]1914 对肺痹辨治的组方贡献4.1 苇茎汤合泻肺之剂叶天士对于 上焦气分壅热”[6]所致的 肺不升降”[6]188的轻证,习以微苦辛淡的苇茎汤为法, 微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也”[6]190㊂但对于 上痹急病之险笃者”[6]190则更合葶苈大枣泻肺汤 急急开其闭塞 两通太阴气血”[6]190;针对风温肺痹郁热夹痰的喘急,则以苇茎汤去桃仁清其痰热,合泻白散用桑白皮和地骨皮入肺泻热,配竹沥清痰热,轻灵隽气,痰祛气畅则病平㊂如此,形成宣通兼泻之剂㊂4.2 木防己汤加减之剂叶氏辨治肺痹,对湿热挟风,痹阻肺气,兼滞经脉而成表里同病者,其以经方木防己汤加减化裁,形成于清利湿热之中,开肺痹与通经络,兼并互用之剂㊂如 某,经热津消,咳环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61165痰痹痛㊂桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁生石膏㊁杏仁㊁苡仁㊁花粉”[6]189 (吴鞠通将此案中之药防己㊁桂枝㊁石膏㊁杏仁㊁滑石㊁白通草㊁薏仁组方命名为加减木防己汤,载入‘温病条辨“之中,成为温病名方之一)㊂此方用防已为主药,长于祛经脉之湿,通痹止痛,佐桂枝㊁通草温通经脉㊁增强通痹止痛之力;杏仁开降肺气㊁通调水道,佐薏苡仁化痰渗湿㊁增强利肺之功;滑石㊁石膏甘寒清热利湿,以清湿热之因㊂4.3 宣湿开肺三仁之剂叶氏辨治肺痹,见咳痰气逆,兼脘腹闷胀不爽者,认定为肺气为湿邪郁痹,以杏仁㊁蔻仁㊁薏仁等为伍,以宣气行湿,开达于肺为主㊂如 某,十岁,脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂开肺理气为主㊂枇杷叶㊁厚朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂吴鞠通‘温病条辨“以此案方药为底,组出温病名方三仁汤,专治湿温初起湿重于热之证㊂5 对肺痹用药特色的丰富5.1 主用辛香宣通之药叶氏首倡治肺痹以轻开上为先,用药宜取辛香宣通㊁轻扬入肺之品,常用香豉㊁郁金㊁桔梗㊁白豆蔻之类:(1)香豆豉,辛香而微苦温,能发散透达解表㊁宣通胸中气滞,表邪未尽㊁肺气始痹时可用,伴胸中烦闷则加栀子㊂(2)郁金,其性辛香不燥,能散郁滞,气血两行,兼能祛湿,治疗肺痹伴脘痞或胁痛时最为适用㊂(3)桔梗,辛而不香,尤有载药上行入肺之功,善治胸咽气滞满闷之病,常与枳壳相配,升降气机,利膈通肺㊂(4)白豆蔻,芳香淸芬,轻而上行,善透上焦湿滞,兼入中焦脾胃㊁开胃消食,专治湿郁上中㊁胸脘不爽之病㊂5.2 配用清润苦降之药基于肺肠一气相通,叶氏见肺痹而下脘腹不通者,断不用孟浪攻下,而是选用紫菀㊁枇杷叶㊁杏仁㊁瓜蒌皮等润通降肺之品,令其自上宣降,肺肃达肠,肺气化则便自通㊂如: (1)紫菀,苦辛温润,辛温开散肺郁,苦润化痰通便,叶氏用于痰郁阻肺以致腑气不通者;(2)杏仁,辛温发散风寒,苦润下气化痰,叶氏常与紫菀同用,加强宣肺通降之功;(3)枇杷叶,轻浮入肺,清润化痰,味苦降气,香而不燥,叶氏用治肺失清肃的咳逆上气;(4)瓜蒌皮,凉而不滞,利气宽胸,化痰兼清,润能通腑,叶氏用专来治痰热肺痹而兼便秘者㊂5.3 佐以渗利水湿之药肺痹,肺失通调,易停水湿,故叶氏常选芦根㊁通草㊁薏苡仁㊁茯苓皮等淡渗之品,通利小便,以助肺气通调㊂如:(1)芦根,甘凉淸利, 根居于水底,是以其性凉而善升 能淸肺热,中空能理肺气,味甘多液更善滋阴养肺 其善利小便”[9]㊂叶氏治肺痹见上焦气分兼热者,不论夹风热表邪还是兼里湿均通用之,并以鲜者最佳㊂(2)通草,气味甘淡,体轻色白,善入肺经,又利小便㊂故凡湿热郁肺㊁气机痹阻者,叶氏常在方中加入此药㊂(3)薏苡仁,甘淡利水,性凉而善行,内能健脾祛湿,外能通利关节,故叶氏在肺痹案中,不论上焦气分热壅,还是经脉痹痛,或是脘痞纳差者均与选用㊂5.4 根据兼邪佐用之药针对肺痹易兼表邪的特点,叶氏注意兼治之法, 或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”[8]㊂‘临证指南“中华岫云概括外感肺痹 因于风者则用薄荷㊁桑叶㊁牛蒡之属;兼寒则用麻黄㊁杏仁之类;若温热之邪壅遏而痹者,则有羚羊㊁射干㊁连翘㊁山栀㊁兜铃㊁竹叶㊁沙参㊁象贝;因湿则用通草㊁滑石㊁桑皮㊁苡仁㊁威喜丸;因燥则梨皮㊁芦根㊁枇杷叶㊁紫菀;开气则蒌皮㊁香豉㊁苏子㊁桔梗㊁蔻仁”[6]190㊂如此,主次兼顾,由常达变㊂6 结语叶天士辨治肺痹,其理论源于‘内经“又不限于经文㊂在肺痹的病症范围上有了进一步扩充,在病因的认识上重视其内外合因致病,在病机上则明确树立肺气痹阻㊁失于宣通为核心,在治则上注意分表里缓急㊁主次兼夹,在治法上突出以芳香轻宣㊁配微辛微苦之品,力主宣通流动为上,兼用润降或淡利之药,形成了独到的组方用药特点㊂但是,叶氏在病因病机上的认识,与目前公认的 肺气虚,复感于邪致肺气闭郁㊁气血凝滞,甚至气滞痰瘀交阻而成肺痹,正虚为本,郁滞为标的病机特点”[10]似有出入㊂这是由于叶氏接诊案例,起病多由外感引发,而且发病尚在初期,尚未形成肺虚证㊂因此,不仅某些特殊群体, 如小儿阴阳尚未充健,或老人㊁体弱者等肺肾不足之人,罹患外感,多易见重症感染或肺间质损伤,甚至肺纤维化,符合肺气郁闭㊁气血涩滞的病机特点,可从肺痹论治”[10];而且,素体痰热或积热或郁热之人,感受外邪,致表里俱病,肺气郁痹,气血涩滞者,亦当从肺痹论治,可从叶氏中寻法㊂参考文献[1] 李满意,娄玉铃.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(5):36⁃42.[2] 李满意,刘红艳,陈传榜,等.皮痹的证治[J].风湿病与关节炎,2020,9(8):59⁃63.[3] 李满意,娄玉铃.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2015,4(1):48⁃56.[4] 李满意,刘红艳,陈传榜,等.肺痹的证治[J].风湿病与关节炎,2021,10(1):54⁃57.[5] 佚名.黄帝内经[M].谢华,编著.北京:中医古籍出版社,2000:176,396.[6] 清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:188⁃191.[7] 喻平瀛.叶天士治肺痹的特色[J].中国中医基础医学杂志,1999,15(7):61⁃62.[8] 张志斌.温热湿热集论[M].刘悦,点校.福州:福建科学技术出版社,2010:11⁃13.[9] 潘远根.古今名医药论[M].北京:人民军医出版社,2008:123.[10] 刘光华,吴振起.肺痹论治今议[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(4):317⁃318.(收稿日期:2022⁃03⁃10)(本文编辑:邱灵慧)。
临证指南医案
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血 室
临证指 南
版
医案
痉厥
噎膈
医案
痿 头风 眩晕
九调 崩漏 胎
内容摘要
中医临床必读丛书自面市来，受到了广大读者的欢迎与认可，本次是我们从106种古籍中选出30种进行修订。 修订原则是：1、本次选出的古籍为临床上常用、读者需求量大的品种，上版多次重印。2、本次修订力求原文准 确，每种医籍由专家严谨校勘，为读者提供精确的原文。3、原则上只做原文，不做校记和注释。4、在装祯形式 上在保持上版风格的基础上，以精装版面市,在版式上也为了方便读者而重新设计。该书共十卷。卷一至卷八以内 科杂病医案为主，兼收外科及五官科医案。卷九和卷十为妇科、儿科医案。全书言简意赅，切中肯綮，于学术多 所体悟，于后学启迪甚多。
03
腰腿足痛
05
咽喉
06
疮疡
1
调经
2
淋带
3
崩漏
4
胎前
5
产后
癥瘕
热入血室
幼科要略 痧疹
吐泻 痫痉厥
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中风
肝风
眩晕
头风
虚劳
咳嗽 吐血
刘渡舟《伤寒名医验案精逊
桂枝汤一、营卫不和刘渡舟医案：李某某，女，53岁。
患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。
前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。
问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。
辨为营卫不和，卫不护营之证。
当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。
服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。
按语：发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。
营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。
营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。
若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。
用桂枝汤“先其时发汗则愈”。
二、高热岳美中医案：张某某，女，15岁。
发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。
(《桂枝汤类方证应用研究》1989：64)按语：发热虽高．但渴不多饮，二便自调，自无里证。
但见恶风、汗出、脉来浮缓，表证备焉。
乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。
三、自汗刘少轩医案：林某某，青年渔民，文关岛人。
体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。
曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。
嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。
经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。
汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。
自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。
治宜微发其汗而调营卫，处方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7校，生姜9克，水一碗煎六分。
清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。
服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。
【每日学一方】小承气汤
【每日学一方】小承气汤小承气汤[组成用法]大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。
水煎，分两次温服。
以下为度，不下续服。
[方证]1．胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。
2．大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者。
3．脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。
[现代应用]1．传染性疾病，如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。
2．急胰症，如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹，吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。
3．其他如五官科的结膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等；脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。
[经验]小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。
《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。
《类聚方广义》载子炳曰，大小承气汤，本属同证，若用芒硝，则如钝刀，不可用矣。
甚灸，子炳之不辨方法也。
夫方有大小，以病有轻重缓急也。
岂特大小之制哉。
凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。
是故医之临病也，见证时，能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之规矩，而后可得其活期。
若粗心武断，轻试漫投，侥幸其活，而不杀人者，罕矣，可不慎哉。
并载伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。
世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。
可谓粗矣。
王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。
可谓独具双眼。
《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。
第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。
临证心悟—桃核承气汤
入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱
骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠 ; 其支者，从
缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右， 右之左，上挟鼻孔。”
“龋齿数年不愈，当作阳明蓄血治，桃核承气为细末，
烂蜜丸如梧桐子大服之，好饮者多此，屡服有效。”
——《张氏医通》
（龋齿牙痛）此证多属阳明热实，兼有血瘀。桃 核承气汤可起到止痛，消肿，缓解症状的作用。
后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。
——《经方临证指南》
本证的病机关键在于下焦蓄血。府血与邪热相结。从 临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭 经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。 另外，产后恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神 狂妄者，亦可使用本方。
思考：
蓄血在膀胱，何不将桃仁桂枝加五苓散或者猪苓汤？ 使血从小便而下，反而加入承气之内，从大便出？
临证心悟
——桃核承气汤
106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自 下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外； 外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙芒硝二两
大黄四两
桂枝二两，去皮
上五味，以水七升，煮取 二升半，去滓，内芒硝，更上火微
沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。
结。——桃核承气汤
鉴别点： ①、蓄水证，只有小便不利而无神志症状。
②、蓄血证，只有神志症状而无小便不利。
杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常， 或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不 至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，
血淤神乱。桃核承气汤主之。
桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克， 柴胡12克，陈皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药
临证指南医案一详解
临证指南医案一清·叶天士建档：中国医药学院学士後中医学系高尚德主任临证指南医案卷一中风钱，偏枯在左。
血虚不萦筋骨。
内风袭络。
脉左缓大。
(肝肾虚内风动〔。
制首乌(四两烘〔、枸杞子(去蒂二两〔、归身(二两用独枝者去梢〔、淮牛膝(二两蒸〔、明天麻(二两面〔、三角胡麻(二两打碎水洗十次烘〔、黄甘菊(三两水煎汁〔、川石斛(四两水煎汁〔、小黑豆皮(四两煎汁〔，用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。
陈，肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉。
炒杞子、桂圆肉、炒菊花、炙黑甘草、黄 (去心〔、牡蛎。
金，失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘於左，口肢麻舌暗无声，足痿不耐行走，明明肝肾虚馁，阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法。
熟地(四两〔、牛膝(一两半〔、萸肉(二两〔、远志(一两半炒黑〔、杞子(二两〔、菊花(二两炒〔、五味(一两半〔、川斛(二两四钱〔、茯神(二两〔、淡苁蓉乾(一两二钱〔，加蜜丸服四钱。
沈四九，脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因根蒂有亏之症，庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治，议用仲景复脉法，(液虚风动〔。
复脉汤去姜桂，又操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象，治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安，今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动再商调理，固本丸去熟地加北味。
天冬、生地、人叁、麦冬、五味。
金六九，初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交於阴，勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳，议与潜阳。
龟腹甲心、熟地炭、乾苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。
卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳後清空之地，升腾太过，脂无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌所谓下虚上实，多致巅顶之疾，夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降羌防辛散之理，肝为刚脏，非柔润不能调和也(阳升热蒸液亏〔。
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经方临证指南《经方临证指南?刘渡舟》刘渡舟医案:姜xx，男，17岁。
入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。
伴见口渴思饮。
六脉弦滑而数，舌苔厚腻。
此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。
白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。
服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。
又服二剂，脓血粘液止。
但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。
湿热利案刘渡舟医案:某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。
初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。
里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。
乃知此为厥阴湿热下利。
湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。
先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。
【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。
厥阴热利，病位在肝。
由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。
湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮;气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。
所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。
本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。
白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案:胡xx，女，73岁。
患下利赤白，腹痛后重已半年多。
大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。
脉弦，舌质红而少苔。
白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。
【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。
因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。
同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。
舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。
杏林箫客2009-11-26 20:49当归四逆汤证腰痛案刘渡舟医案:郭x x，男，28岁。
患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛难以转侧，诊其脉浮弦而细，证属血虚寒凝。
当归12克桂枝9克白芍9克细辛6克通草6克大枣15枚.服三剂后痛麻俱减。
上方加入桃仁，红花，炒穿山甲各3克又服三剂而愈。
腹痛案刘渡舟医案:某男，患少腹疼痛，喜热畏寒，舌质淡嫩，脉弦而细，此为厥阴内寒证。
当归15克桂枝10克白芍10克细辛6克通草6克炙甘草6克大枣15枚生姜12克吴茱萸10克.服药二剂而痛止。
腰腹冷痛案刘渡舟医案:白xx，女，32岁。
深秋季节，在田间劳动时，适值月经来潮，因在野外就厕，当时自觉寒风吹袭下体，冷冽非常。
不久而出现少腹冷痛，腰痛如折，难以忍耐。
舌苔白润，脉弦细。
经期风寒入客厥阴，络脉瘀滞而为病。
当归12克桂枝12克赤芍9克细辛6克通草6克大枣7枚鸡血藤12克石楠藤12克.服药仅二剂而痛止。
【解说】当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒证的主方。
厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血液，所以肝虚多以血虚为主。
血虚则失其温煦之能，因而生寒。
用当归四逆汤养血散寒以治之。
若其人内有久寒，或沉寒冷积，或中焦寒饮，则在方中加吴茱萸，生姜以温散沉寒。
本方在临床上可用来治疗妇女经期受寒的痛经;寒疝腹痛;寒痹关节疼痛;较严重的冻疮疼痛;血栓闭塞性脉管炎及雷诺氏综合症而见有肢端厥冷麻木疼痛，以及头目牵引疼痛等。
凡属血虚有寒，或厥或痛，皆可选用，常能获得满意的疗效。
杏林箫客2009-11-26 20:49干姜黄芩黄连人参汤证呕吐案刘渡舟医案:王x x，男，29岁。
夏月炎热时贪食寒凉之物，以致吐泻交作，但以呕吐为主，伴见心烦，口苦等证。
舌苔黄而润，脉滑数。
黄连6克黄芩6克人参6克干姜3克.另捣生姜汁一盅，兑入药汤中服。
只服一剂则吐止而安。
腹泻案刘渡舟医案:杜xx，男，1周岁。
患儿自生下后即大便溏泄，每日数次，吮乳不佳，而且多吐，伴见口舌糜烂等证，久治不效。
舌尖红，苔白，脉缓。
党参4.5克干姜3克黄连3克黄芩3克白术4.5 竹叶3克炙甘草4.5克.服药三剂。
腹泻与舌糜俱愈。
【解说】干姜黄芩黄连人参汤，具辛开苦降甘调之法，能调上下之阴阳以解寒热格拒之势。
《伤寒论》中用来治疗上热下寒，寒热格拒所导致的“食人口即吐”。
这种呕吐俗称“火吐”，来势较猛，人口即吐，不能停留。
但“火吐”又分二种，如果是单纯的火热邪气所致的呕吐，则用大黄甘草汤治疗。
而干姜黄芩黄连人参汤所治的呕吐是在“下寒”的基础上产生的。
形成这种病证的原因是误用苦寒的药物伤了阳气，或多食寒凉食品，导致脾阳虚弱。
脾家虚寒，则脾气不升而成泻，热邪在胃，胃气不降则成吐，中州不和而不能升降阴阳，最终难免寒自下寒而热自上热，而成寒热格拒之势，下寒格热于上，所以发生呕吐，同时，也往往伴有腹痛下利等下寒证候。
杏林箫客2009-11-26 20:49芍药甘草汤证筋疝案刘渡舟医案:李xx，男，25岁。
又腿鼠溪沟处突出一肿包如鸡蛋大小，表面不红，用探针刺之无物，但疼痛屈腿不能伸，强行拉直其腿则疼痛号叫，夜间小腿肚子痉挛抽搐。
行步走路时必须架扶拐杖，足跟不能着地。
中医外科诊为“鼠溪脓肿”，但治疗效果不显。
舌质红而少苔，脉弦细而数。
此乃足厥阴肝经血虚不能荣筋，筋挛而成，名为“筋疝”。
白芍24克炙甘草12克。
服药一剂则疼痛减轻，二剂后肿包消失，四剂服完，足跟着地，弃杖而如常人。
脚拘挛急案刘渡舟医案:贾xx，男，53岁。
左腿肚子经常性拘挛，疼痛不能伸直。
严重时能向外聚起一肿包。
同时，大姆趾向足心处抽搐，疼痛难忍。
脉弦，舌质红而少苔。
阴血不滋，筋脉绌急而使脚拘挛。
白芍24克炙甘草12克。
连服四剂而愈。
目昏案刘渡舟医案:刘xx，男，68岁。
有高血压病史七、八年。
患两足胫拘挛已一年多，同时头晕而两目视物模糊不清。
舌红苔薄白，脉弦。
辨为肝血虚少之病变。
《素问?五脏生成篇》说:“人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步”。
今肝血不足，筋脉失养，故足胫拘挛，目睛视物不明。
生白芍30克炙甘草12克。
服药三剂后，足胫拘挛明显缓解，又服六剂，拘挛消失，视物清晰，但仍头晕，转用平肝熄风之法调治而愈。
髋关节疼痛案刘渡舟医案:周x x，女，12岁。
因与邻儿戏耍，右髓部被踢，从此局部疼痛不可近之。
后又出现低热，37.8?经西医确诊为“化脓性髋关节炎”，疼痛部位微肿，扪之灼手，且右腿倦屈不能伸。
脉弦细而数，舌质红。
先川芎药甘草汤舒筋缓急。
白芍30克炙甘草15克。
服药仅二剂则疼痛减半，又服二剂后右腿已能伸直。
所奇者，服药后小便挟有白浊物甚多，疼痛随之而轻。
服药前，局部穿刺有脓液，服药后再穿刺则无。
因局部仍有红肿热感，遂改用仙方活命饮消肿解毒，祛瘀止痛，又服十余剂而愈。
髋关节疼痛案刘渡舟医案:杨xx，男，33岁。
开始时右腿髋部疼痛，行步困难;二个月后，左腿也出现疼痛，不能行步。
下肢肌肉逐渐萎缩。
经某医院诊断为”两侧股骨头缺血性坏死”。
诊其脉弦而细，舌质红绛苔薄。
白芍24克炙甘草12克。
服药三剂即效，疼痛减轻。
考虑到病程久而血脉瘀滞不利，因而又疏当归，赤芍，花粉。
甘草节，丹皮各10克乳香，没药，川芎，浙贝，陈皮，山甲珠，皂角刺各6克银花12克服三剂后，再用赤小豆当归散与芍药甘草汤交替服用二个多月，则诸证皆消。
经X光片复查，两侧股骨头血运通畅良好。
【解说】芍药甘草汤在《伤寒论》中用来治疗“脚挛急”。
本方之药精简不繁，却具有酸甘合化为阴之妙，有柔肝和脾，滋阴养血，缓解筋脉拘急之功，善于治疗血脉不利所致的拘急疼痛。
《朱氏集验方》称之为“去杖汤”，主治脚弱无力，行步艰难。
临床经验证明，本方对于因阴血虚少而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸直，而见脉弦舌红者，多有良效。
并且，对于化脓性髋关节炎及股骨头缺血性坏死所引起的局部疼痛或肿痛，先服芍药甘草汤缓急止痛，然后再用仙方活命饮化瘀散结，疗效甚佳。
如果腿胫挛急，证情象芍药甘草汤证而无效时，酌加羚羊角、钩藤服之即缓。
杏林箫客2009-11-26 20:50甘草附子汤证寒湿痹痛案刘渡舟医案:杨xx，男，42岁。
煤矿工人，终年在潮湿阴冷之处劳动，寒湿邪气袭人。
患关节疼痛己3年，近期加剧。
骨节烦疼，手不可近，伴有心悸气短，胸闷，尤其以夜间为甚。
舌体胖大而淡嫩，脉软弱无力。
附子15克白术15克桂枝10克炙甘草6克茯苓皮10克苡米10克。
服药三剂后疼痛明显减轻。
心悸胸闷等症转佳。
又服二剂，疼痛基本控制。
最后改用丸药长期服用而获痊愈。
【解说】本案的辨证关键是抓住二个方面的证候，一是周身骨节烦疼而不可近的寒湿证;另一方面是心悸气短，胸满等阳虚证。
甘草附子汤由附子，白术，桂枝，炙甘草组成，具有温经散寒，祛风除湿之功。
其中附子，白术温肾健脾，行于皮内以逐寒湿邪气;桂枝，甘草温补心阳以扶虚，所以特别适用于心，脾，肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节;或卒然受寒湿邪气，外伤筋骨，日久而致内虚者，多能取效。
所以用治风湿性心脏病则更为理想。
桂枝附子去桂加白术汤证寒湿痹痛案刘渡舟医案:韩xx，男，37岁。
患关节疼痛已有数年，周身关节酸楚疼痛，尤其以两膝关节为甚，屈伸不利，行走困难。
每逢天气阴雨，疼痛加剧。
舌质淡嫩而胖，脉弦迟。
大便反而干燥难解。
此属寒湿邪气外着内困，脾虚不能健运之证。
附子15克白术15克生姜10克炙甘草6克大枣12枚六剂。
服药后，周身发痒，如虫行皮中状，两膝关节出汗而粘凉，大便由难转易。
改用肾着汤，服二剂后下肢疼痛止。
最后用丸药调理，逐渐平安。
【解说】桂枝附子去桂加白术汤是桂枝附子汤的变方。
桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子，它与桂枝去芍药加附子汤不同的是，桂枝附子汤重用桂、附，意在温经散寒除湿，专治风寒湿三气困阻肌表，郁遏阳气的“身体疼烦，不能自转侧”证。
如果湿邪内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而反大便硬，则去桂枝而加白术以健脾运湿。
因为桂枝走表，与附子合用能耗散津液，而白术与附子合用，则既能行皮内而逐水气，又能健脾气而行津液。
这些细微的机理，正是仲景用药配方精妙之处。
本案所治，形象地再现了仲景方药的无比正确性。
服药后周身如虫行皮中状而痒，即《伤寒论》所谓的“其人身如痹”，这是正气得药力资助，与邪气相争，湿气欲出之象。
服药完毕两膝汗粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。
杏林箫客2009-11-26 20:50竹叶石膏汤证乳痈术后高热案刘渡舟医案:杨x x，女，23岁。
急性乳腺炎手术后，高热39?遍用各种抗菌素无效。
兼见口腔粘膜层布满霉菌。
伴有心烦，呕吐不能食，二便自调，精神尚佳。
脉数而无力，舌面因涂龙胆紫无法辨认。
术后耗气伤阴，虚热内扰阳明而胃气上逆。
治当清热滋液，和胃扶虚。
生石膏30克竹叶10克麦冬20克党参10克半夏10克粳米一撮炙甘草10克.前后共服八剂，热退身凉，呕止胃开而愈。