Y染色体微缺失检测指导

丫染色体微缺失是严重少精子或无精子症的重要原因，是导致男性不育的第二大

遗传因素，其发生率仅次于Klinefelter综合征（克氏综合征）。从1999年开始，欧洲男科学协会和欧洲分子遗传实验质控网（EAA/EMQN为提高诊断质量，出版了丫染色体微缺失分子诊断指南，并提供了客观的实验质量评价方法。最新版的实验

室指南是2013年9月EAA/EMQN根据12年的临床积累和专家共识，在1999版和2004版的基础上修订而成。新指南重点阐明：在少精子症或无精子症男性中发现的丫染色体微缺失区域，主要是无精子因子（azoospermia factor，AZF）区域仅包含AZFa AZFb AZFbc AZFc和AZFabc区，独立的AZFd区并不存在；AZFc 区中gr/gr 缺失是影响精子生成的一个危险因素，但临床意义尚存争议，不作为常规检查指标；检测位点增加并不能提高检测灵敏度，反而可能使结果复杂化；基于两管多重PCR的检测方法仍适用于整个AZF缺失检测。EAA/EMQN 12年国际质量评估计划（EQA计划）的实施表明，参与实验室通过规范实验操作，改善报告质量，可有效降低诊断错误率。丫染色体微缺失在中国不育男性中的发生频率为11.5%，处于较高水平，我们建议将AZF检测作为男性严重少精子或无精子症的常规检测项目，呼吁国内AZF检测实验室加入EQA计划，完善中国丫染色体微缺失检测实验操作规范。

丫染色体微缺失分子检测在中国已开展多年，国内专家对AZF缺失模式、检测序

列标签位点（sequenee- tagged site, STS的数量、检测方法和内部质量控制等临床问题未达成共识。各实验室的诊断操作方法有很大不同，导致不准确或错误诊断时有发生，迫切需要建立丫染色体微缺失诊断标准和质量控制标准。EAA/EMQN 更新的2013版指南对以上问题都给出了明确的专家共识，对我国建立自己的检测指南有重要的指导意义。

一、丫染色体微缺失发生频率

丫染色体微缺失在健康人群中发生率约为1/4 000，但在不育男性中显着升高，

微缺失发生频率为2%〜10%（甚至更高）。2013版指南指出丫染色体微缺失在中国不育男性中发生频率为11.5%,处于较高水平。2006年朱晓斌等［1］针对中国不育男性染色体的研究表明AZF微缺失在非梗阻性无精子症患者中的发生率为9.94%，严重少精子症患者中发生率为5.82%，与国内外其他学者的研究基本一致。

随着微缺失分子机制的阐明和丫染色体男性特异区域的结构（MSY）测序完成，结合十多年临床数据分析，EAA专家总结沿用Repping等［2］对丫染色体微缺失区域

的定义模式，分为：AZFa区缺失、AZFb区缺失、AZFbc区缺失和AZFc区缺失，认为只有该微缺失模式有明确的临床表现。国内外学者对AZFd区缺失是否存在

一直存有争议。尽管发现在AZFb与AZFc两区域之间存在新的缺失位点（一些学者认为的AZFd区缺失），但是该区域缺失没有明确的临床意义，也并非独立存在的缺失模式。所以第四区域AZFd区缺失仍存在较多争议。M tsltmanolu等［3］在2005年的一项研究中指出AZFd缺失可能与精子形成有关，但仍缺乏有力的临床证据。2013年，陈科等［4］在精子正常和轻度少精子症患者中都发现了假定的AZFd 区缺失。然而，至今为止AZFd区域尚未发现与精子生成相关的候选基因，其缺失所对应的临床表型还需进一步确认。

二、gr/gr缺失不纳入常规检查项目

研究证实gr/gr缺失属于AZFc部分缺失，是影响精子生成的一个重要因素，但是否需要将其作为常规检查指标尚存争议。尽管gr/gr缺失可导致AZFc区一半以上基因丢失，但其临床意义仍不明确，因为该缺失患者精子生成表型变化多样，从少精到精子数目正常都存在。gr/gr缺失表型在不同人种和地域间存在差异，已有研究证实在欧洲白种人（除了法国人⑸和德国人［6］）和西太平洋居民中，gr/gr 缺失是男性生精障碍的高危因素［7］。但在部分亚洲国家如日本和中国［8,9］,

gr/gr 缺失在健康人群中的概率和在不育患者的概率无显着差别。李铮等［10］研究发现

Y染色体gr/gr缺失既存在于严重不育男性，也存在于生精功能正常的捐精者中，缺失可能遗传自父亲，并未影响精子的发生，不能认为是精子发生的遗传风险因子。因此在中国gr/gr缺失不建议作为丫染色体微缺失常规检测的缺失模式。

三、AZF缺失基因型/表型相关性

丫染色体微缺失主要是AZF的缺失，该区域包含精子生成的相关基因家族，不同程度的缺失可导致少精子或无精子症。AZF区进一步可分为AZFa AZFb AZFc

区域。AZFa区域缺失通常导致唯支持细胞综合征（SCO综合征）和无精子症。如果诊断为整个AZFa区域缺失，从睾丸中获得精子的概率为0。AZFb和AZFbc（P5/P1 近端；P5/P1远端，P4/P1远端）缺失的典型睾丸组织学特征是SCO综合征或精子发生阻滞导致的无精子症。研究表明这些缺失与整个AZFa区域缺失情况一样，

患者也不能通过睾丸穿刺（TESE获得精子。严重少精子或无精子症患者中AZFc 缺失发生频率最高，AZFc缺失的临床表型和睾丸组织学类型多种多样。一般说来，AZFc 缺失患者尚残存精子生成能力。罕见情况下，其缺失在自然状态下可遗传给其男性后代［11］。近50%AZFc缺失的无精子症患者可通过TESE获得精子，进行单精子卵胞浆内注射（ICSI受孕，但这些患者的男性后代都将是AZFc缺失的携带者。

四、丫染色体微缺失检测人群

丫染色体微缺失检测不仅可以明确严重少精子或无精子症的病因，而且可以对预

后做出一定的评估。丫染色体微缺失通常见于无精子症或精子浓度少于 2 X

106/ml的患者。一般的临床参数，如激素水平、睾丸大小、精索静脉曲张、睾丸畸形、感染等对是否存在丫染色体微缺失没有任何预测价值，丫染色体微缺失必须通过分子检测来确定。拟行ICS的严重少精子症应该做丫染色体微缺失检测，而对非梗阻性无精子症患者在行TESE或者睾丸显微切开取精术前也应该进行常规检测，因为当整个AZFa整个AZFb AZFbc或者AZFabc缺失时都不建议给患者做手术。需要特别提醒的是，如果采用辅助生育技术，AZFc缺失可以垂直遗

传给男性后代。

如果患者通过AZF检测发现部分AZFa AZFb或AZFc缺失，建议家族中其他男性也进行AZF检测，因为这种缺失是可以遗传的。但整个AZFa AZFb AZFbc或者AZFabc缺失时不建议家族其他男性成员做AZF检测，因为这些缺失通常没有精子生成。