诊断思路(1)
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CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠
镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探
查、AFP 、本—周蛋白等
诊断思路(1)
特别提示:
辅助检查及化验
•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等
•血明沉显增检多查:特常异见性于不寄生强虫病或过敏性疾病
诊断思路(1)
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战,继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
诊断思路(1)
病例
采集病史与体格检查
重肝患者,每日午后 高热,伴菌血症表现, 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
诊断思路(1)
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛; 胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视,甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显 现出来的
● 发热的定义
口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动 超过1.2 ℃
诊断思路(wk.baidu.com)
二、发热的机理
安静时:骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)
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情况1
提示:治疗得当,病情恢复
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情况2
提示:① 用药剂量不足或出现耐药菌株;② 可能出 现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗诊断菌思路(药1) 物时
情况3
提示:① 细菌感染的诊断是否正确;② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药;③ 是否出现诊断药思路物(1) 热
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素,此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
诊断思路(1)
2020/12/9
诊断思路(1)
第一部分 概 论
诊断思路(1)
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量:
平均体温37.0 ℃,波动范围36.2~37.5℃ 早晨6点最低,午后4~6点最高。
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等
内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
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发热的机理
• 发热是在致热源的作用下,体温调节中枢的调定 点上移而引起的调节性体温升高.
• 目前认为,发热时体温上升的高度是正负两种调 节机制相互作用的结果,即体温调节升高的机制 和同时起动的限制发热的机制.(体温上升被限 定于一定的高度,称为热限)
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发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部 下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位
体温调节中枢
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调定点学说
发热的机理
•人体的大部分发热均可能与致热原(pyrogene)作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
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长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快,一 般不能用功能性疾病解释,而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。
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(四)伴随症状与体征 1. 寒 战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
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(三)热度与热程
1. 急性发热: 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 •非感染者仅占少数
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2152例门诊发热患者分析
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2.原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):
定义:指发热持续2~3周以上,体温几度超过38.5 ℃,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80%
5~10%
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FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律:
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高,特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;
6~14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因;
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位,但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
• 引起体温升高的介质:PGE2,CAMP,Na+/Ca2+.引 起体温降低的中枢性介质:精氨酸加压素(AVP), 黑素细胞刺激素(α—MSH)
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发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的:
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
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(一)起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,可以表现为急骤起病,且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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二、热 型
稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等; 弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等; 中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球 蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等
WBC 2.8×109/L,N 0.62,E 0/L。血、尿淀粉酶升高 肥达反应O 1:160,A 1:320,骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
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三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体(细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等)
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
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病例
沈硕果,男,26岁,江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热,体温39~40℃,呈稽留热, 2天后出现性格行为异常,谵妄,来我院急诊。无头痛、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐,无皮疹及咳嗽、咯痰,十余小 时未小便。查体:T 39.8℃,谵妄,应答不切题,查体不 配合,有癔症表现,全身无皮疹,中上腹压痛,伴肌卫及 反跳痛,膀胱充盈,余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L, N 0.80。
血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率
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三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病, 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
口 •多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱
疹 •一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
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3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹:
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑且伴水肿
Gotton 皮疹 结节性脂膜炎———皮下结节
•有缺 但时伤寒失骨早:髓期穿是血诊刺沉断应一伤多般寒不部或加位副快、伤,寒多有的次助有复于力和查证败据血症鉴别
•血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上,兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药48~72小时后采
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4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于:
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
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恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
•16%~30%的患者以发热为首发症状 •约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部
结核等; 间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等; 波状热:布鲁菌病; 消耗热:败血症; 马鞍热:登革热; 回归热:回归热、何杰金病等; 不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
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热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意:
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
腹腔内脓肿 直肠癌
HIV 感染 肝肿瘤
甲亢 肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
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FUO
据统计,美国 FUO 中:
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
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3.长期低热(慢性微热)
定义:体温37.5~38.4℃,持续4周以上
淋巴结受累 •有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小,
易误诊 •浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
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5. 其他伴随症状和体征 •对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
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二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规,胸片、B 超、血沉等
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
诊断思路(1)
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•1961年,Petersdorf 和 Beeson 发表论著,推广著
名的“ Sutton法则 ”
Willie Sutton
“为什么?那个地方有钱啊。”
•询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断?”
寒战,一般也不见于风湿热。
诊断思路(1)
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:
•输液后不久即开始
•输液前无反复发作的病史
输 液
•颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎
反
靡等全身毒血症表现
应 •停止补液并给予糖皮质激素等处理后,
10~
15分钟内寒战即可终止。
诊断思路(1)
2.面 容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
诊断思路(1)
美国FUO中最常见的疾病分类
FUO
感染
肿瘤
结缔组织病
其他夹杂病
心内膜炎 骨髓炎
白血病 淋巴瘤
成人Still病 颞动脉炎
药物热 人工热
导管感染 恶 组
风湿、类风湿 家族性地中海热
肝炎
胰腺炎
结节病
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征
鼻窦炎
肉瘤
韦格纳肉芽肿
结核病
良性心房粘液瘤 结节性红斑
例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛; 胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位, 即具有一定特征性的“定位”表现
诊断思路(1)
第二部分 诊断步骤
诊断思路(1)
一、采集病史与体格检查