核安全工程师案例第一章
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问题：从这一事故中应吸取什么经验教训。
案例1 参考答案：
1. 这一事故的发生，最重要的原因在于缺乏安全第一的思想， 当安全与经济发生矛盾时，应把安全放在首位。不能存侥 幸心理，应果断采取安全措施。
2. 在使用乏燃料时应有严格的检验与标记工作。如果缺乏乏 燃料元件的档案，则当按最保守的数据作设计。
3. 核反应堆的运行要按严格的运行条件与限值进行，这案件 中，水质作为一项运行限值，如发生超标，则应停止运行。 发生局部沸腾离开了设计工况，则更应停止运行。
案例4 美国三里岛事故过程中操纵员停运
主泵的讨论
美国三哩岛事故进行到1 小时20 分左 右，主系统冷却剂已大量流失，堆芯已接近 裸露。此时主循环泵由于汽蚀发生强烈震动。 为了保护主泵及相联管道，不被损坏，操纵 员根据规程停止了主泵运行。然而主泵的停 运使系统中蒸汽与水分离，中止了自然循环， 并且水位塌陷至接近堆芯顶部， 加速了堆 芯的裸露。
2. 监测和停堆设备。 3. 专设安全设施。 4. 事故处置。 5. 应急。
案例1：某试验堆燃料元件损坏事故
某年，某试验堆进行一项材料辐照考验。此反应堆采用 的燃料元件为已用过的乏燃料元件，这些元件的燃耗有 深有浅，并没有标记，因此在试验堆内的释热率是不同 的。材料辐照的周期比较长。在考验试验的过程中，水 质逐渐变差，甚至达到严重恶化的程度，继而发生运行 的不稳定，（分析认为是发生局部膜态沸腾，燃料表面 局部产生汽泡，继而破裂，造成反应性时大时小的原 因）。如果根据水质极度恶化就应该停堆处理，则较长 时间的考验就会前功尽弃，为了争取不丧失经济效应， 不影响进度，在侥幸心理的指使下继续冒险运行。于是 就发生了一起燃料元件损坏事故，造成放射性物质外泄， 事故处理发生额外的集体剂量，经济上也有很大损失。
问题：操纵员在此时按规程停主泵的 做法是否正确？为什么？
案例4 参考答案： 操纵员在主泵由于汽 蚀震动时，停止主泵，做法是正确的，操 纵员应该严格地按操作规程办事。如果不 停主泵，而使主泵泵壳及相联管道损坏， 这就致使丧失了一回路压力边界的完整性， 使事故升级。主泵的循环冷却剂功能，不 是安全功能，不能替代安注系统为堆芯补 水的安全功能。要使堆芯不裸露，应使安 注系统工作并关闭释放阀。
4. 发生异常情况，应及早报告安全监督部门，由安全监察人 员根据情况提出意见。
5. 由于缺乏监测手段与停堆信号，保护系统功能不全，致使 运行直至燃料元件损坏，而保护系统在此之前却没有给出 保护设施的动作。
6. 材料辐照考验必须处于一个合适的条件，水质是重要的一 项，水质不合适，实验是无效的。
案例2 某实验反应堆实验元件熔化事故
（5）值班员缺乏核安全、堆工及热工水力知识。值班员应 进行严格的培训，考试合格后才可上岗。
案例3 美国三里岛事故过程中，操纵员关闭高压安 注泵的操作分析。
1979年美国三哩岛事故，始发事件为失去主 给水，停堆后，又因阀门误关闭，不能得到辅助 （应急）给水，在系统升温升压过程中，稳压器 释放阀自动打开卸压，恢复了辅助给水后，系统 压力降低，但释放阀卡在开始位置，不能回座关 闭，成为一个一回路的破口，冷却剂不断流失， 系统压力持续下降，自动触发高压安全注射泵(简 称高压安注)，为主系统补充冷却剂。此时，操纵 员看到稳压器水位上升，认为一回路水量过多， 不需要高压安注，因此关闭了高压安注。
试评价操纵员的这一操作。
案例3 参考答案：这一操作是错误的。 此时系统温度在升高，堆芯因冷却不足而汽 化，导致了稳压器水位上升。操纵员当安全 系统自动启动时，应弄清系统情况，而不能 随意把安全系统关闭。此时操纵员可以从系 统在升温的现象上知道系统是缺水的，可以 从系统降压的现象上知道系统有破口。让高 压安注继续工作，并采取其他正确的操作。 （此时正确的操作是关闭释放阀）。
（2）值班员不能闭锁低流量停堆信号，闭锁了此信号就失 去了停堆保护，容易造成事故。
（3）运行方式上，为了降低电能消耗，将回路循环泵旁路 阀关死，是出口阀调节过于灵敏，操作稍有不慎就容易发 生事故。应该设置旁路阀及主阀，用两个阀门调节回路流 量。
（4）回路流量表在安全上有重要的意义，应有较高的可靠 性，并应重视定期检查。
问题：请就下列方面进行评述：（1）值班员的操作；（2）运行方式；（3） 运行规程；（4）技术培训；（5）其他（如仪表等）
案例2 参考答案：
（1）操作规程的不足：在操作规程中应明确回路流量是保 证试验元件得到冷却的关键，如发现流量偏高，首先应观 察回路出口水温及回路进出口水温差，是否有相应的变化 （出口水温降低，进出口水温差变小），确认流量偏高后， 才能降低试验回路流量。
某日，某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着UO2 燃料元件， 8时50分，回路值班员X发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出 口阀。为了运行中降低电能消耗，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节， 出口阀调节十分敏感，仅1/8-1/4圈就能满足运行要求。为使调节过程中不发生低 流量停堆，值班员X闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀，但未见流量 下降。8时52分，值班员X监视着流量指示，让值班员Y 再调出口阀。此时，元 件破损检测仪亮起红灯，剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。8时 54分，值班长与X、Y一起检查情况。ห้องสมุดไป่ตู้查结果：（1）流量仪表失灵，（事后发 现仪表内功率放大管灯丝烧断）；（2）实验回路出口水温升高，超过事故值； （3）实验回路进出口水温差升高，出现异常值；（4）实验回路压力升高，出现 异常值。（5）元件破损检测和 辐射指示超满量程，超过事故值。判断为UO2 试验元件出了问题，于是，值班长手动紧急停堆，并对回路做了降温降压处理。 事故造成了向环境的放射性释放，并使处理事故的工作人员受到相当大的集体剂 量，停产检修，造成重大经济损失。
全国注册核安全工程师培训 核安全案例分析
第一章 核反应堆工程
2010年6月6日、7月2日 北京
安全文化的要素
1. 安全政策 2. 责任分工 3. 监督审查 4. 程序 5. 培训与考核 6. 质疑的工作态度 7. 严谨的工作方法 8. 相互交流的工作习惯
纵深防御的五个层次：
1. 高质量的设计、施工与运行 保守考虑 仪表 设备 保护连锁。
案例1 参考答案：
1. 这一事故的发生，最重要的原因在于缺乏安全第一的思想， 当安全与经济发生矛盾时，应把安全放在首位。不能存侥 幸心理，应果断采取安全措施。
2. 在使用乏燃料时应有严格的检验与标记工作。如果缺乏乏 燃料元件的档案，则当按最保守的数据作设计。
3. 核反应堆的运行要按严格的运行条件与限值进行，这案件 中，水质作为一项运行限值，如发生超标，则应停止运行。 发生局部沸腾离开了设计工况，则更应停止运行。
案例4 美国三里岛事故过程中操纵员停运
主泵的讨论
美国三哩岛事故进行到1 小时20 分左 右，主系统冷却剂已大量流失，堆芯已接近 裸露。此时主循环泵由于汽蚀发生强烈震动。 为了保护主泵及相联管道，不被损坏，操纵 员根据规程停止了主泵运行。然而主泵的停 运使系统中蒸汽与水分离，中止了自然循环， 并且水位塌陷至接近堆芯顶部， 加速了堆 芯的裸露。
2. 监测和停堆设备。 3. 专设安全设施。 4. 事故处置。 5. 应急。
案例1：某试验堆燃料元件损坏事故
某年，某试验堆进行一项材料辐照考验。此反应堆采用 的燃料元件为已用过的乏燃料元件，这些元件的燃耗有 深有浅，并没有标记，因此在试验堆内的释热率是不同 的。材料辐照的周期比较长。在考验试验的过程中，水 质逐渐变差，甚至达到严重恶化的程度，继而发生运行 的不稳定，（分析认为是发生局部膜态沸腾，燃料表面 局部产生汽泡，继而破裂，造成反应性时大时小的原 因）。如果根据水质极度恶化就应该停堆处理，则较长 时间的考验就会前功尽弃，为了争取不丧失经济效应， 不影响进度，在侥幸心理的指使下继续冒险运行。于是 就发生了一起燃料元件损坏事故，造成放射性物质外泄， 事故处理发生额外的集体剂量，经济上也有很大损失。
问题：操纵员在此时按规程停主泵的 做法是否正确？为什么？
案例4 参考答案： 操纵员在主泵由于汽 蚀震动时，停止主泵，做法是正确的，操 纵员应该严格地按操作规程办事。如果不 停主泵，而使主泵泵壳及相联管道损坏， 这就致使丧失了一回路压力边界的完整性， 使事故升级。主泵的循环冷却剂功能，不 是安全功能，不能替代安注系统为堆芯补 水的安全功能。要使堆芯不裸露，应使安 注系统工作并关闭释放阀。
4. 发生异常情况，应及早报告安全监督部门，由安全监察人 员根据情况提出意见。
5. 由于缺乏监测手段与停堆信号，保护系统功能不全，致使 运行直至燃料元件损坏，而保护系统在此之前却没有给出 保护设施的动作。
6. 材料辐照考验必须处于一个合适的条件，水质是重要的一 项，水质不合适，实验是无效的。
案例2 某实验反应堆实验元件熔化事故
（5）值班员缺乏核安全、堆工及热工水力知识。值班员应 进行严格的培训，考试合格后才可上岗。
案例3 美国三里岛事故过程中，操纵员关闭高压安 注泵的操作分析。
1979年美国三哩岛事故，始发事件为失去主 给水，停堆后，又因阀门误关闭，不能得到辅助 （应急）给水，在系统升温升压过程中，稳压器 释放阀自动打开卸压，恢复了辅助给水后，系统 压力降低，但释放阀卡在开始位置，不能回座关 闭，成为一个一回路的破口，冷却剂不断流失， 系统压力持续下降，自动触发高压安全注射泵(简 称高压安注)，为主系统补充冷却剂。此时，操纵 员看到稳压器水位上升，认为一回路水量过多， 不需要高压安注，因此关闭了高压安注。
试评价操纵员的这一操作。
案例3 参考答案：这一操作是错误的。 此时系统温度在升高，堆芯因冷却不足而汽 化，导致了稳压器水位上升。操纵员当安全 系统自动启动时，应弄清系统情况，而不能 随意把安全系统关闭。此时操纵员可以从系 统在升温的现象上知道系统是缺水的，可以 从系统降压的现象上知道系统有破口。让高 压安注继续工作，并采取其他正确的操作。 （此时正确的操作是关闭释放阀）。
（2）值班员不能闭锁低流量停堆信号，闭锁了此信号就失 去了停堆保护，容易造成事故。
（3）运行方式上，为了降低电能消耗，将回路循环泵旁路 阀关死，是出口阀调节过于灵敏，操作稍有不慎就容易发 生事故。应该设置旁路阀及主阀，用两个阀门调节回路流 量。
（4）回路流量表在安全上有重要的意义，应有较高的可靠 性，并应重视定期检查。
问题：请就下列方面进行评述：（1）值班员的操作；（2）运行方式；（3） 运行规程；（4）技术培训；（5）其他（如仪表等）
案例2 参考答案：
（1）操作规程的不足：在操作规程中应明确回路流量是保 证试验元件得到冷却的关键，如发现流量偏高，首先应观 察回路出口水温及回路进出口水温差，是否有相应的变化 （出口水温降低，进出口水温差变小），确认流量偏高后， 才能降低试验回路流量。
某日，某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着UO2 燃料元件， 8时50分，回路值班员X发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出 口阀。为了运行中降低电能消耗，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节， 出口阀调节十分敏感，仅1/8-1/4圈就能满足运行要求。为使调节过程中不发生低 流量停堆，值班员X闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀，但未见流量 下降。8时52分，值班员X监视着流量指示，让值班员Y 再调出口阀。此时，元 件破损检测仪亮起红灯，剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。8时 54分，值班长与X、Y一起检查情况。ห้องสมุดไป่ตู้查结果：（1）流量仪表失灵，（事后发 现仪表内功率放大管灯丝烧断）；（2）实验回路出口水温升高，超过事故值； （3）实验回路进出口水温差升高，出现异常值；（4）实验回路压力升高，出现 异常值。（5）元件破损检测和 辐射指示超满量程，超过事故值。判断为UO2 试验元件出了问题，于是，值班长手动紧急停堆，并对回路做了降温降压处理。 事故造成了向环境的放射性释放，并使处理事故的工作人员受到相当大的集体剂 量，停产检修，造成重大经济损失。
全国注册核安全工程师培训 核安全案例分析
第一章 核反应堆工程
2010年6月6日、7月2日 北京
安全文化的要素
1. 安全政策 2. 责任分工 3. 监督审查 4. 程序 5. 培训与考核 6. 质疑的工作态度 7. 严谨的工作方法 8. 相互交流的工作习惯
纵深防御的五个层次：
1. 高质量的设计、施工与运行 保守考虑 仪表 设备 保护连锁。