颈部瘢痕和体表损伤伤残评定

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（2）增殖性瘢痕
增殖性瘢痕也称增生性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢 痕，是指各种创伤因素损伤累及皮肤真皮深层，在皮肤损伤愈合之 后瘢痕仍继续增生所导致的病理性瘢痕。临床上通常将这种局限于 损伤区域范围之内呈增生性病变的病理性瘢痕称为增殖性瘢痕。增 殖性瘢痕最大的特点为符合瘢痕增生期的病理性质，瘢痕深部组织 中胶原蛋白的合成代谢持续超常进行，超过分解代谢的速度，在相 当长的时间内形成大量胶原纤维，表现为瘢痕组织持续形成，外观 不断增大，隆起高于周围皮肤。
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瘢痕增生期的时间一般在3～6个月，6个月后开始消退达到瘢痕的稳定期， 但有的伤者在1～2年后瘢痕的增生性反应仍不停止。临床研究结果提示儿 童和青壮年增生期较长，而50岁以上中老年人增生期较短；发生于血供比 较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差如四肢末端、胫前 区等部位的瘢痕增生期较短。因此，从临床医学和法医损伤学上说明瘢痕 增生期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体质等因素有关。 处于增生期的瘢痕因毛细血管充血，瘢痕表面呈现肉红色或紫红色，可具 有痒、痛等症状，尤在环境温度增高、摄取辛辣食物时症状更为明显；此 外，增殖期瘢痕一般明显高出皮肤表面、质地较硬，与皮下组织粘连不紧。 瘢痕增生期停止之后，进入瘢痕稳定期阶段。稳定期的瘢痕组织渐渐发生 退行性变化，充血减少，表面颜色变浅，瘢痕逐渐变软、平坦，痒、痛等 症状减轻以致消失。 增殖性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此，发生于非功能部位的增殖 性瘢痕一般不至于引起明显的功能障碍；而关节部位大面积增殖性瘢痕， 由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节运动，可引致活动受限。位于关节屈 面的增殖性瘢痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生类似颏颈粘连的 功能障碍。 临床上增殖性瘢痕在增生期，具有继续治疗的适应证，且目前临床上对增 殖性瘢痕的治疗方法已较为丰富。例如非手术方法有激光法、硅胶法、压 迫治疗法、冷冻法、放射法、药物法、康复等；手术方法有瘢痕切除法、 分次分层切除法，切除后皮片和/或皮瓣移植修复法、激光或手术磨削法、 组织扩张器法等。若伤者要求获得皮肤瘢痕的后续治疗费用并提出鉴定申 请时，原则上不宜同时进行皮肤瘢痕致残程度等级的鉴定，因致残程度鉴 定应在治疗终结后方可实施。 21TH,JAN,2009
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四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别 两者统称为病理性瘢痕 相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量 沉积为组织特征 不同点： 过去：增生病变局限于病损——增生性瘢痕 增生病变超出病损区——瘢痕疙瘩 现在：两者除了“量”的区别，还有“质”的 区别 瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴
（3）萎缩性瘢痕 萎缩性瘢痕是以其引起的功能障碍特征命名的瘢痕，且 属于一种最不稳定的瘢痕组织，故又称为不稳定瘢痕。 当皮肤组织大面积损伤、累及皮肤全层及皮下脂肪组织 的创面，在未经植皮而仅靠周边上皮细胞生长而使创面 愈合的情形下，常形成萎缩性瘢痕。萎缩性瘢痕常见于 大面积烧伤（深度达III度）、撕脱伤、头皮及颅骨的严 重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。 从组织学上来说，萎缩性瘢痕表皮菲薄，无明显的组织 增生。瘢痕质地坚硬，表面平坦或略高于周围皮肤，与 深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。因瘢痕局部 血液循环极差，常呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐 受外力磨擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃 疡。如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能。由于此 类瘢痕与下方肌肉组织、神经和血管形成致密粘连，可 牵拉邻近的组织、器官而造成明显的功能障碍。
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（5）瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩是皮肤创口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的 过度生长的异常瘢痕组织。目前学术界认为各种原因导致的瘢痕如 具有以下特点，可诊断为瘢痕疙瘩：①病变超过原始皮肤损伤范围； ②呈持续性生长；③高起周围皮肤表面、质硬韧、颜色发红的结节 状、条索状或块状肿块。增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩最重要的区别在于： 增殖性瘢痕不向邻近健康皮肤组织内生产，而瘢痕疙瘩常呈条索状 向邻近健康皮肤组织内伸入，形同蟹爪，故又称为蟹足肿。
人体损伤致残程 度分级---体表损伤和
颈部瘢痕 最高人民法院 李永良
目录
体表损伤 颈部瘢痕 其它损伤
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体表损伤
标准条款
5.2.6.1皮肤瘢痕形成达体表面积90％。 5.4.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积70％。 5.6.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积50％。 5.8.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积30％。 5.9.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积10％。 5.10.7.1手部皮肤瘢痕形成或者植皮术后，范围达一手 掌面积50%。 5.10.7.2皮肤瘢痕形成达体表面积4%。 5.10.7.3皮肤创面长期不愈超过1年，范围达体表面积 1%。
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二、瘢痕的形成过程
瘢痕的形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以 下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本 过程： 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表 现为充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下 组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停 止。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细 胞的牵拉作用引起，与胶原无关。
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一、瘢痕的定义
皮肤瘢痕是指皮肤组织的完整性因各种创伤因素作用而 被破坏，愈合过程中皮肤损伤处肉芽组织增生经改建 成熟形成的纤维结缔组织。皮肤瘢痕形成不但在皮肤 外观形态上引起特殊性改变，而且因面积和所在部位 不同还可以导致功能障碍，给患者带来不同程度的肉 体痛苦和精神痛苦。
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3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始 从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛 细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长。 第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶 原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在 伤后一个月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤 口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组 织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并 增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对 表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需 的营养及生长因子。
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法医鉴定常见各种类型瘢痕的具体病理特点
（1）浅表性瘢痕 浅表性瘢痕指各种创伤因素破坏皮肤的表皮层或真皮浅层，未合并 感染的情形下愈合形成的瘢痕组织。因此，浅表性瘢痕具有皮肤组 织结构浅表损伤、局部形成瘢痕平坦、柔软，或仅有皮肤表面粗糙 和/或色素沉积变化，一般不至于发生功能障碍，且随着时间推移 瘢痕将越来越不明显的特点。
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三、瘢痕分类
法医学实践中，皮肤瘢痕组织可以划分为两大类：①各种损伤因素 所形成的创伤性瘢痕组织；②治疗创伤所形成的医源性瘢痕组织。 例如手术瘢痕、植皮术后供皮区所形成的瘢痕等。 （一）依病理性特点分类： ①扁平瘢痕； ②增生性瘢痕； ③瘢痕疙瘩； ④萎缩性瘢痕。 （二）依临床表现可分为： ①表浅性瘢痕； ②凹陷性瘢痕； ③隆起性瘢痕； ④线状瘢痕； ⑤蹼状瘢痕； ⑥桥状瘢痕等等。
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增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控， 胶原过度沉积导致真皮纤维化，增生往往持续 数月或数年wk.baidu.com后，才逐渐发生退行性变化。
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瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发的以成纤维细胞过度 增生和细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶 原性疾病。有好发部位，多见于有色人种，不 发生退行性变化和单纯手术后极易复发等特点， 因此有良性真皮肿瘤之称。
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《道标》体表损伤
4.1.8皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76％以上。 4.2.8 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积68％以上。 4.3.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积60％以上。 4.4.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积52％以上。 4.5.11 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积44％以上。 4.6.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积36％以上。 4.7.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积28％以上。 4.8.11 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积20％以上。 4.9.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积12％以上。 4.10.11 皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4％以上。
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瘢痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类。原发型者多见于胸前或肩后， 初起为小红点伴瘙痒感，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条 状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。继发型者多因烧烫伤、创伤、痤疮、感 染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭等治疗，引起受 损皮肤组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或 刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管。目前临床医学研究表明瘢痕疙瘩 的形成与个体体质的特异性密切相关，此类人群常称为瘢痕疙瘩体质。具 有此种特异体质的个体在身体任何部位皮肤受伤之后，无论损伤程度的轻 重，在创口愈合时均较易发生瘢痕疙瘩。 瘢痕疙瘩的形态一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续 性生长的肿块，触之较硬，弹性差，局部瘙痒或微痛；早期表面呈粉红色 或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较 明显的界限。瘢痕疙瘩的病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手 掌的块状，其形态往往具有多样性，例如可为平坦的、有规则边缘的对称 性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像 蟹足样向周围组织浸润生长。 瘢痕疙瘩在损伤后几周或几个月内迅速形成，可以持续性连续生长，也可 以在相当长一段时期内处于稳定状态。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数 关节部位引起轻度活动受限外，一般不至于引起明显的功能障碍。
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（4）凹陷性瘢痕
凹陷性瘢痕是皮肤真皮层及皮下组织缺损而形成的瘢痕。临床上痤 疮、手术、感染、水痘及天花等形成凹陷性瘢痕的常见原因。法医 学鉴定实践中，伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重 创伤，可形成凹陷性瘢痕。凹陷性瘢痕外观上略低于周围正常皮肤 组织，质地较硬。瘢痕基底部常与周围肌肉、神经、骨膜粘连，引 起疼痛或局部功能障碍。
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五、法医学鉴定
1. 皮肤瘢痕面积的测量 因体表瘢痕通常面积大小不一、形状各异，可采用如下测量方法。 （1）条状瘢痕 使用符合精确度要求的测量工具，于瘢痕的两侧末端测量长度数据；宽度 测量宜取瘢痕最宽处与最窄处数据的平均值（不应将瘢痕两端点的宽度作 为瘢痕最窄处的数据）。 （2）弧形瘢痕 采用分段测量累加方法测量长度，或使用无弹性细线比对瘢痕测量长度； 宽度测量宜取瘢痕最宽处与最窄处数据的平均值。 （3）不规则块状瘢痕 可采用几何图形法或坐标纸法测量并计算瘢痕的实际面积；具有计算机图 形处理系统软件条件的，可以采用该技术方法计算瘢痕面积。 （4）瘢痕占体表面积比例的计算 原则上按照中国新九分法、手掌法进行测量与计算。在接近标准条款规定 的临界值时，应进行更为精确的计算，可以参考部编专业教材推荐的方法。 儿童体表面积计算公式：30Kg以下儿童的体表面积（m2）=体重（Kg） × 0.035+0.1；30Kg以上儿童的体表面积（m2）=（体重Kg-30）× 0.02+1.05； 成人体表面积计算公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm） +0.0128×体重（Kg）-0.1529。
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《工标》GB/T 16180-2014
5.1 一级 5) 全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失; 5.2 二级 7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限; 5.3 三级 8)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限; 5.4 四级 8)全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限; 5.5 五级 9)全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限; 5.6 六级 14)全身瘢痕面积≥40%; 5.7 七级 13) 全身瘢痕面积≥30%; 5.8 八级 11)全身瘢痕面积≥20%; 25)急性放射皮肤损伤Ⅳ度; 26)放射性皮肤溃疡经久不愈者; 5.9 九级 9)全身瘢痕占体表面积≥5%; 5.10 十级 3)全身瘢痕面积<5%，但≥1%; 6)指端植皮术后(增生性瘢痕1 cm2以上); 7)手背植皮面积>50 cm2，并有明显瘢痕; 8)手掌、足掌植皮面积>30%者; 10)足背植皮面积>l00 cm2; 14)一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上者; 46)职业性皮肤病久治不愈。