房颤相关性卒中二级预防
房颤患者预防中风CHADS2评分细则
CHADS2代表congestive heart failure,hypertension,age>75y,diabetes mellitus,prior stroke and TIA。
前面四个危险因素各为1分，最后一个为2分。
若CHADS2评分为0分，则危险等级为低的，卒中发生率为1.0％/y，可用阿司匹林75-150mg/d预防。
评分为1分，危险等级为低-中，卒中发生率为1.5％/y，可用华法令（INR 2-3）或阿司匹林75-150mg/d。
这可综合患者的意愿，出血风险，INR检测条件来选择。
若评分为2分，危险等级为中，卒中发生率为2.5％/y，需用华法令（INR 2-3）这也需综合患者的意愿，出血风险，INR检测条件来选择。
若评分为3分，危险等级高，卒中发生率为5％/y，需用华法令（INR 2-3），如果患者年龄大于75岁，因老年患者出血风险较年轻患者高1倍，INR可控制在1.6-2.5。
同时血压控制不佳的患者也要注意出血风险。
若评分大于4分，危险等级为极高危，卒中发生率>7%/y。
另外华法令抗凝患者一旦发生脑梗塞，因INR一般大于1.4往往无法融栓。
房颤相关性卒中二级预防PPT课件
房颤 50%
• 房颤显著增加卒中风险
• 卒中是AF的主要并发症 – AF患者卒中总体发生风险增高5倍2
• AF患者每年卒中发生率约为3～4％3
• 每6个卒中患者有1个房颤患者4
1. CHEST, 2001, 119(1_suppl): 300S-320S. 2. Stroke 1991;22:983-988.
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大 动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低
但是，2002年-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%
缺血性卒中亚型的变化趋势
1.2
大动脉疾病
1.0
P<0.05
3. Stroke 2009;40:2607–10 4. 2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
血栓堵塞大脑血流 右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块）
左心房）
• Europace.房20颤1相2; 关14卒(3中): 从31本2-质32上4 讲是缺血性卒中
房颤相关卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库 的数据，对在1987年—2006年的 321,276例首次房颤发作且无既往卒中 史的患者进行结局分析。
中国卒中护理与治疗的质量评定 (ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的 卒中患者495例。
复发率高
房颤相关卒中较非房颤患者 致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%
脑卒中的一级预防和二级预防
脑卒中的一级预防和二级预防脑卒中是一种常见的疾病，严重威胁人们的生命和健康。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，一级预防和二级预防起着至关重要的作用。
一级预防主要是指通过控制危（wei）险因素，预防脑卒中的发生；而二级预防则是指对已经发生过脑卒中的患者进行干预和管理，以预防再次发生脑卒中。
一级预防：1. 促进健康生活方式：饮食健康、适量运动、戒烟限酒、保持健康体重等。
例如，饮食宜低盐、低脂、多蔬果，适量摄入富含健康脂肪的食物，如鱼类和橄榄油；每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳等；戒烟限酒，避免长期过量饮酒和吸烟。
2. 控制危（wei）险因素：高血压、糖尿病、高血脂等是脑卒中的主要危（wei）险因素。
通过定期测量血压、控制血糖和血脂水平，可以有效降低脑卒中的风险。
例如，建议每年进行一次体检，监测血压、血糖和血脂水平，并根据医生的建议进行相应的治疗和调整生活方式。
3. 预防心脏病和短暂性脑缺血发作（TIA）：心脏病和TIA是脑卒中的常见诱因。
通过定期体检、心电图检查、心脏超声等，可以及早发现和治疗心脏病，并采取相应的措施预防TIA的发生。
二级预防：1. 药物治疗：对已经发生过脑卒中的患者，药物治疗是非常重要的。
例如，抗血小板药物可以减少血栓形成的风险，降低再次发生脑卒中的概率；抗凝药物可以预防心房颤动患者的血栓栓塞。
2. 康复治疗：脑卒中后的康复治疗对恢复患者的功能和生活质量至关重要。
康复治疗包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等，旨在匡助患者恢复日常生活能力和社交功能。
3. 教育和支持：对脑卒中患者和其家属进行教育和支持是二级预防的重要组成部份。
通过提供相关知识和技能，匡助患者和家属更好地管理脑卒中的后遗症和预防再次发病。
总结：脑卒中的一级预防和二级预防是预防和管理脑卒中的重要措施。
一级预防主要通过促进健康生活方式和控制危（wei）险因素来降低脑卒中的发生率；二级预防则着重于对已经发生过脑卒中的患者进行药物治疗、康复治疗和教育支持，以预防再次发病。
房颤患者卒中的二级预防
重视无症状性卒中
• 房颤所致的卒中主要为栓塞性，所以发现 无症状性脑栓塞提示患者有血栓栓塞的高 危风险 • 与窦性心律患者相比，房颤患者CT或MRI 发现无症状性病灶的几率增高 • TCD检查也发现有活动性栓塞来源的患者 或既往有卒中的患者有较高的卒中风险
出血风险
• 采用EuroHeart Survey中3978名患者的资 料制定了一个简单的出血风险量表—— HAS-BLED (高血压[H]、肝/肾功能异常[A]、 卒中[S]、出血病史或倾向[B]、INR变异大 labile INR[L]、年龄>65岁[E]和合用药物/酒 精[D] drugs/alcohol concomitantly) • ≥3分提示出血的高危风险，需要在开始抗 栓治疗后就不断定期评价，无论采用维生 素K拮抗剂还是阿司匹林
• 房颤 患者 栓塞 风险 评价 量表
• 主要危险因素（原来采用“高危”因素） 包括既往卒中或TIA或血栓栓塞事件，以及 高龄（ ≥75 岁）。伴有瓣膜病变的患者也 属于此类 • 临床有意义的非主要危险因素（原来采用 “中危”），包括心衰（左室射血分数 ≤40%）、高血压或糖尿病 • 其他临床有意义的非主要危险因素（原来 采用“低危”），包括女性、65-74岁以及 血管疾病（心肌梗死、复杂的主动脉斑块 和PAD） • 同时有两个或多个“临床有意义的非主要
神经科医生在房颤患者卒中二级预 防中的作用
• 发现潜在的房颤以及房颤的潜在病因 • 评价卒中风险和抗栓药物的出血风险 • 讨论治疗的获益和不治疗的风险，并对出 血并发症的风险、能否长期安全调整抗凝 药物剂量进行评价，并结合患者自己的选 择 • 在心内科医生的指导和帮助下，与心内科 医生一起处理心脏疾病
卒中后抗栓治疗的时机
脑卒中的一级预防和二级预防
脑卒中的一级预防和二级预防一级预防和二级预防是脑卒中防控的重要措施，通过采取适当的预防措施，可以显著降低脑卒中的发生率和死亡率。
本文将详细介绍脑卒中的一级预防和二级预防的相关内容。
一级预防是指通过改善生活方式和控制相关危险因素来预防脑卒中的发生。
以下是一些常见的一级预防措施：1. 健康饮食：保持均衡的饮食，减少高盐、高脂肪和高胆固醇食物的摄入。
增加蔬菜、水果、全谷物和健康蛋白质的摄入，如鱼类、豆类和禽肉。
2. 控制体重：保持适当的体重对于预防脑卒中至关重要。
通过控制饮食和增加体育锻炼来达到理想的体重范围。
3. 健康生活习惯：避免吸烟和过量饮酒，这些习惯会增加患脑卒中的风险。
4. 积极锻炼：进行适当的体育锻炼，如散步、跑步、游泳等，可以增强心血管系统的健康状况，降低患脑卒中的风险。
5. 控制高血压：高血压是脑卒中的主要危险因素之一，定期测量血压，并采取药物治疗或改变生活方式以控制高血压。
6. 控制糖尿病：糖尿病是脑卒中的另一个危险因素，定期检查血糖水平，并采取药物治疗或改变生活方式以控制糖尿病。
7. 控制高血脂：高血脂是脑卒中的危险因素之一，通过改变饮食和药物治疗来控制血脂水平。
二级预防是指在已经发生脑卒中的患者中，通过及时干预和治疗来预防再次发生脑卒中。
以下是一些常见的二级预防措施：1. 抗血小板治疗：对于已经发生过缺血性脑卒中的患者，抗血小板药物如阿司匹林可以降低再次发生脑卒中的风险。
2. 抗凝治疗：对于存在心房颤动等病情的患者，抗凝药物如华法林可以减少血栓形成，预防脑卒中的发生。
3. 扩血管治疗：对于颈动脉狭窄等血管病变引起的脑卒中患者，可以通过手术或药物治疗来扩张血管，预防再次发生脑卒中。
4. 康复治疗：对于已经发生脑卒中的患者，进行康复治疗可以恢复功能、提高生活质量，并预防并发症的发生。
5. 定期随访：脑卒中患者需要定期复诊，进行血压、血糖、血脂等相关指标的监测，并根据情况调整治疗方案。
2024房颤患者的脑卒中二级预防治疗和试验
2024房颤患者的脑卒中二级预防治疗和试验房颤是最常见的心律失常之一，其特征是心房快速和不规则的跳动，房颤与心脏栓塞引起的缺血性卒中的风险增加有关。
大约20-30％的缺血性卒中与房颤有关，这些卒中亚型比其他缺血性卒中亚型更具有致残性。
在这篇综述中，我们提供了关千房颤患者继发性卒中预防的试验和观察性研究的最新证据。
我们讨论了这些患者二级预防的临床管理的最新进展，包括抗凝治疗的起始时间、新型抗凝药物的选择、早期控制心律策略和非药物治疗选择（如左心耳封堵手术或永久性颈动脉滤网）。
我们还涵盖了两个主要未满足的医疗需求的新证据：缺血性卒中的房颤患者尽管接受了抗凝治疗，但复发的风险很高的卒中预防以及房颤合并脑出血史患者的卒中预防。
流行病学全球大约有4400万人患有房颤。
房颤患者缺血性卒中的年化发生率取决千伴随血管危险因素和合并症（如糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、外周动脉疾病或心肌梗死）的患病率，如CHA2DS2-VASc评分所定义，从最低风险组的0.7％到最高风险组的14.7％不等。
房颤的发病率随着年龄的增长而增加，因此房颤相关的缺血性卒中的发病率预计在未来几十年将进一步上升。
根据历史数据，缺血性脑卒中合并房颤的病例比例估计约为20-30%。
然而存在相互交叉的危险因素和原因的情况下往往难以证明卒中病因，大多数研究报告了缺血性卒中与房颤相关的数据，而不是归因千房颤。
加拿大(2003-13)和瑞士(2014-2019)基于卒中单位的队列研究数据发现，缺血性卒中的发病病例中，分别约有21％和32％与房颤有关。
因此在全球每年1200万例缺血性卒中病例中，至少有240万例可能与房颤有关。
在欧洲，每年的发病率将至少达到24万例。
大多数流行病学数据来自欧洲和北美，不幸的是，严重缺乏这些地区以外的数据。
非洲的房颤患病率似乎较低，可能是与其人口相对年轻相关。
房颤患者卒中发病率及其相关死亡率存在区域差异，非洲和南美的患病率高千北美和欧洲。
关于脑卒中的一级预防和二级预防
关于脑卒中的一级预防和二级预防一级预防和二级预防是指针对脑卒中疾病的预防措施。
脑卒中是一种常见的心脑血管疾病，严重影响人们的生活质量和健康。
为了减少脑卒中的发生率和降低其对个体和社会的危害，一级预防和二级预防是非常重要的。
一级预防是指通过采取措施，防止脑卒中的发生。
以下是一些常见的一级预防措施：1. 健康饮食：保持均衡的饮食，限制高盐、高脂肪和高胆固醇的食物摄入。
增加水果、蔬菜和全谷类食物的摄入，有助于降低脑卒中的风险。
2. 控制体重：保持适当的体重可以降低患脑卒中的风险。
如果超重或肥胖，应采取措施减肥。
3. 健康生活方式：戒烟、限制酒精摄入、定期进行体育锻炼，这些都是降低脑卒中风险的重要措施。
4. 控制高血压：高血压是脑卒中的主要危险因素之一。
保持血压正常范围内，可以有效降低患脑卒中的风险。
5. 控制糖尿病：糖尿病是脑卒中的另一个重要危险因素。
通过控制血糖水平，可以减少脑卒中的发生。
6. 预防心脏病：心脏病是脑卒中的危险因素之一。
通过保持心脏健康，可以降低脑卒中的风险。
二级预防是指对已经患有脑卒中的人进行干预，防止再次发生脑卒中。
以下是一些常见的二级预防措施：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，医生可能会开具一些药物来控制血压、血脂和血糖等指标，以减少再次发生脑卒中的风险。
2. 生活方式改变：患者需要改变不健康的生活方式，如戒烟、限制酒精摄入、控制体重、定期进行体育锻炼等。
3. 康复训练：对于脑卒中患者来说，康复训练是非常重要的。
通过康复训练，可以帮助患者恢复功能，减少并发症的发生。
4. 定期随访：患者需要定期进行随访，定期检查血压、血脂和血糖等指标，以及进行脑部影像学检查，以及时发现并处理潜在的问题。
5. 心理支持：脑卒中对患者的心理和情绪产生了很大的影响。
提供心理支持和心理咨询，可以帮助患者更好地应对脑卒中带来的困难。
总结起来，脑卒中的一级预防和二级预防都是非常重要的。
通过采取一级预防措施，可以降低脑卒中的发生率；通过二级预防措施，可以减少再次发生脑卒中的风险。
心房纤颤患者脑卒中的二级预防及治疗进展
心房纤颤患者脑卒中的二级预防及治疗进展标签：心房纤颤；脑卒中；二级预防及治疗心房纤颤是脑卒中的独立危险因素，而心房纤颤发生率在老年人群中位居首位，其致死、致残率高，严重影响人们的健康和生活质量。
2014年美国ACC/AHA/HRS联合发布了房颤患者管理指南，就心源性脑卒中的抗凝治疗、风险评估及新型抗凝药的应用进行了更新，本文做一简要阐述。
1 房颤与脑卒中的流行病学心房颤动（房颤）是临床上最常见的一种心律失常疾病，2004年的流行病学调查显示一般人群心房颤动的总患病率约为0.77%，而>80岁的人群患病率达30%以上。
因此，心房纤颤患者表现出增龄性变化，即随着年龄的增加，房颤的发生率也增加。
缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症，非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率是无房颤患者的5倍，瓣膜病性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
并且随着年龄的增长，风险进一步增高。
但发生脑卒中的风险在不同的房颤类型中（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。
房颤所致脑卒中占所有脑卒的20%。
房颤相关的脑卒中与非房颤相关的脑卒中比较：症状更严重，常为致死性脑卒中，更容易复发，死亡率是非房颤相关脑卒中的2倍。
2 心房颤动抗凝治疗的风险评估2.1 CHADS2评分与CHA2DS2-V ASc评分CHAZDS2评分方法简单易行、操作性强，曾被多个国家的指南用于脑卒中的风险评估。
充血性心衰、高血压、糖尿病、年龄>75岁各计1分，既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史计2分。
CHADS2评分≥2分，为中-高度脑卒中风险患者，在无禁忌的情况下应进行长期口服抗凝药治疗。
若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林治疗或抗凝治疗，但优先考虑抗凝治疗。
CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。
CHADS2评分的缺点是没有覆盖低危人群，在部分低危房颤患者中，如果接受抗凝治疗，仍能得到获益，这部分患者约占非瓣膜病房颤的40%。
前瞻性研究（AFNET）观察非瓣膜心房纤颤患者，CHADS2评分为0～1分的患者，在平均5.1年的随访期内，超过1/3的患者发生了脑卒中或者其他血栓栓塞事件。
从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防(全文)
从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防（全文）心房颤动（房颤）是临床中最常见的一种心律失常，2010年全球房颤患者总数约为3350万。
脑卒中是房颤最严重的并发症之一。
Framingham研究显示房颤患者脑卒中的发病率是正常人的5倍。
与此同时，房颤卒中后再发卒中的可能性更高，病情也更严重，因此房颤卒中患者的二级预防显得尤为重要。
与其他病因导致的脑卒中相比，房颤卒中二级预防过程中，应更关注出血事件、更重视诊疗过程中房颤的筛查、更需明确抗凝的获益、更侧重抗凝启动时机。
本文将对这些要点逐一阐述。
1. 房颤脑卒中具有更高的复发率：2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤患者管理指南推荐使用CHADS2、CHA2DS2－VASc评分来估计房颤患者的栓塞事件发生率。
在这两大评分系统中既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）均占大积分比重，提示评分高的患者再发栓塞事件概率极高。
合并不同危险因素的房颤患者脑卒中的发生率也不尽相同。
房颤患者合并既往卒中或TIA有较高的再发卒中风险，合并高龄、高血压、糖尿病的房颤患者再发卒中风险相对低。
然而2014年AHA/（美国麻醉师协会）ASA卒中二级预防指南同时指出，CHADS2和CHA2DS2－VASc评分均低估了TIA或卒中病史，但无其他危险因素患者的栓塞风险。
如上所述，房颤卒中患者的卒中复发率、致死率、致残率均高，而CHADS2和CHA2DS2－VASc评分不能完全准确反映房颤卒中患者的卒中复发率，因此除非患者有禁忌证，房颤卒中患者必须进行卒中的二级预防。
2. 房颤卒中更关注出血事件：众多循证医学证据表明，与阿司匹林相比，口服抗凝药在很大程度上减少房颤患者的卒中发生率，提高生活质量，但使用抗凝药过程中发生的出血事件总是导致患者提前停药或减药。
实际上停用抗凝药可能导致的栓塞风险远远超过使用抗凝药可能导致的出血风险。
与新型口服抗凝药相比，使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者有较大的出血风险，故而临床中应用多种积分系统评估患者的出血风险，主要应用于服用VKA的出血评估，如HAS－BLED评分有助于评价房颤患者的抗凝出血风险，评分0－2分属于出血低危患者，评分≥3分时提示出血风险增高。
脑卒中的一级预防和二级预防
脑卒中的一级预防和二级预防引言概述：脑卒中是一种常见且严重的疾病，给患者和家庭带来了巨大的负担。
为了减少脑卒中的发生和再次发作，一级预防和二级预防策略变得尤其重要。
一级预防主要侧重于控制患者的危（wei）险因素，而二级预防则着眼于已经发生过脑卒中的患者，以防止再次发作。
本文将详细介绍脑卒中的一级预防和二级预防的内容。
一、一级预防1.1 控制高血压高血压是脑卒中的主要危（wei）险因素之一，因此控制高血压是一级预防的重点。
患者应定期测量血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。
此外，适当的饮食和生活方式改变，如减少盐的摄入、增加锻炼和戒烟，也有助于降低血压。
1.2 管理糖尿病糖尿病是脑卒中的另一个重要危（wei）险因素。
患者应遵循医生的建议，定期监测血糖水平，并按时服用药物。
此外，健康的饮食和适度的体力活动对于控制糖尿病也非常重要。
1.3 控制血脂异常高胆固醇和高甘油三酯是脑卒中的危（wei）险因素。
患者应定期检查血脂水平，并遵循医生的建议进行药物治疗。
合理的饮食和适当的运动也可以匡助降低血脂水平。
二、二级预防2.1 抗血小板治疗对于已经发生过脑卒中的患者，抗血小板治疗是预防再次发作的重要手段。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
患者应遵循医生的建议，按时服用药物，并定期进行血液检查以监测药物的疗效和副作用。
2.2 抗凝治疗对于某些特定类型的脑卒中，如心房颤动引起的脑栓塞，抗凝治疗可能更为适合。
患者应遵循医生的建议，定期检查凝血功能，并按时服用抗凝药物。
2.3 康复治疗脑卒中后的康复治疗对于预防再次发作非常重要。
患者应参加康复训练，包括物理治疗、语言治疗和职业治疗等。
康复治疗可以匡助患者恢复功能，减少残疾，并提高生活质量。
三、结论脑卒中的一级预防和二级预防是减少脑卒中发生和再次发作的重要策略。
一级预防侧重于控制危（wei）险因素，如高血压、糖尿病和血脂异常。
二级预防则着眼于已经发生过脑卒中的患者，包括抗血小板治疗、抗凝治疗和康复治疗。
房颤患者脑卒中的二级预防——马长生访谈
华 法 林 的用 药 过 程 中需 严 密 监 测 国 际 标 准 化 比值
（Ｎ 。 Ｉ Ｒ）
房颤患者行支架治疗后 ， 可短期联合应用 阿司匹林
（０ ／ ） 氯 吡格 雷 （５ｍ ／ ） 华法 林 。其 中 ， １０ｍｇｄ 、 ７ ｇｄ 及
植 入金 属裸 支 架者 三 者 联 用 １个 月 ， 物 洗 脱 支 架 药
马长 生 ： 法 林 或 阿 司 匹林 、 吡 格 雷 。对 于 华 氯
马 长生 ： 栓 治 疗 开 始前 对 出血 风 险 进 行 评 估 抗
Ｃ Ａ Ｓ 评分 ≥２且无 禁忌证 的患者 ， Ｈ Ｄ２ 推荐 长期 口
服调 整 剂 量 的华 法 林 抗 凝 治疗 使 ＩＲ达 到 ２ ０～ Ｎ ．
中预 防 ； 比加 群酯 已在 中国香港 地 区上市 ； 血小 达 抗
（５ ｇ２次／ ） 防 卒 中和 系 统 性 栓 塞 的有 效 性 １０ｍ ， ｄ预 高， 可考 虑应 用 。 （ ） ２ 如果 患 者 出 血风 险高 ， 于达 由 比加 群 （ １ ｇ２次／ ） 防 血 栓 栓 塞 事 件 同样 有 １０ｍ ， ｄ预 效 而颅 内 出血 和严 重 出血 发 生率 较低 。Ｃ Ｄ ２评 ＨＡ Ｓ
三联 抗栓 治疗 的疗程 ， 联 抗栓 治疗 过 程 中 ， 三 建议 联 合 应 用抑 酸 药物 预 防 消化 道 出血 ， 加 Ｉ Ｒ监 测 频 增 Ｎ
５０～９０之 间 ， 者 无 出血 及 高 危 出血 倾 向 ， ． ． 患 可停
用华发 １ ２ ， Ｒ降到 目标范围后从小量开始使 ～ 次 Ｉ Ｎ
编辑 ： 继发 性 出血 的对抗 治 疗策 略是 什 么 ？ 马 长生 ： 法林 抗凝 过 度 的处理 ： 国心脏 病学 华 美 会 （ Ｃ ／ 国心脏 协会 （ Ｈ 华 法 林 应 用 指南 中 Ａ Ｃ）美 Ａ Ａ） 建议 ：１ Ｉ Ｒ＜ ． （ ）Ｎ ５ ０时 ， 临床 上 无 明显 出血 ， 需 要 不
2024缺血性卒中患者心房颤动筛查及相关二级预防研究进展(全文).docx
2024缺血性卒中患者心房懒动筛杳及相关二级预防研究进展（全文）摘要:缺血性卒中具有高患病率、病死率、复发率的特点.心房颤动（简称“房蝴”）是成人最常见的心律失常,可显著增加缺血性卒中发生及红发风险。
作者对缺血性卒中患者房颤筛查及房颤负荷、房儆标志物与缺血性卒中的关系进行综述,阐述了相关的二级预防策略,以期为临床医师早期筛查房嵌,预防患者卒中复发提供一定帮助.缺血性卒中是全球范围内致残和致死的主要疾病之一,具有高患病率、复发率、病死率的特点U-2].心房颤动（简称“房颜”）是成人最常见的心律失常,可造成左心房血流减慢,血液淤滞于左心耳处,易形成血栓,显著增加缺血性卒中的发生风险。
房所致缺血性卒中占全部缺血性卒中的20%~30%,相较于其他病因,房颤所致缺血性卒中症状更重、预后更差[3-5]β伴房面的缺血性卒中患者卒中年复发率为2%~15%,明显高于不伴房颜的卒中患者[6].对缺血性卒中患者进行房颜筛查,早期发现和预防方助于降低卒中红发风险[7-8].笔者对缺血性卒中患者房画筛查及房颤负荷、房颤标志物与缺血性卒中的关系和相关的二级预防等内容进行了综述,以期为临床房颇筛查和缺血性卒中宏发的预防提供一定帮助。
1缺血性卒中患者房颤筛查心电监测是筛查缺血性卒中患者房的的常用方法,常用的装置包括12导联体表心电图、24~72h动态心电图、体外心电记录仪及置入式心电监测仪(insertab1.ecardiacmonitor,ICM)等［9，房颤具有无症状性、阵发性的特点,延长心电监测时间可提高房颤的诊断率,一般认为检测时间越长,检出率越高［9］。
1.1隐源性卒中患者房徽筛查经全面检查仍未明确病因的缺血性卒中为隙源性卒中,房儆可能是其潜在病因［1］。
多项大型临床研究支持在隐源性卒中患者中使用长程心电监测以识别隐匿性房阙1。
-13］.Miyazaki等［14］研究对206例随源性卒中患者进行7d房颜监测,其中14例(6.8%)患者检出房颤.在一项隐源性卒中与房颤关系的随机对照研究中,572例隐源性卒中患者随机分配至30dK 程心电监测组(试验组)和常规24h心电监测组(对照组),结果显.示,试验组中有16∙1.%(45∕280)的患者检出房颜,而对照组中仅3∙2%(9∕277)的患者检出房颇"0］.另一项除源性卒中与潜在房颤关系的随机对照研究将441例隐源性卒中患者随机分为两组,分别行ICM随访和常规随访,12个月后,ICM随访组12∙4%(29例)的患者检出房颤,而常规随访组仅2.0%(4例)的患者检出房颤［11］。
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15 复发率(%) 9.9
P=0.03
74%
22.3 20
119%
10.2
10
6.9 5
死亡率(%)
61%
10பைடு நூலகம்
0 非房颤患者
(n=2411)
0 伴房颤
(n=2754)
无房颤
(n=7774)
房颤患者
(n=2,185)
非房颤患者
(n=10,501)
1. 2. 3.
( 严重残疾2 （mRankin评分：4–5） n = Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8. McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. 2 Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 7
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
血栓堵塞大脑血流 右颈内动脉 右颈总动脉 左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块）
左心房）
• Europace.房颤相关卒中从本质上讲是缺血性卒中 2012; 14(3): 312-324
房颤相关卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF
诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心 电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门 诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测
A1. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确 诊患者隐匿性NVAF (证据级别 C).
A2. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更 久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性 NVAF (证据级别 C).
房颤相关性卒中二级预防的抗凝策略
安徽医科大学第一附属医院 孙中武 教授
GPM-PXS-0039-CN 有效期至2018年 2月23 日12月5日 PC-CN-100153，有效期至 2018 年
主要内容
临床需特别重视心源性卒中的筛查和预防 从现有指南看房颤相关性卒中的筛查和二级 预防策略 NOAC在房颤卒中二级预防中的应用
NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药
01
临床需特别重视心源性卒中的 筛查和预防
房颤是心源性卒中最常见高危因素
• 心源性栓子一半源于房颤1
•
• 房颤显著增加卒中风险
卒中是AF的主要并发症
–
AF患者卒中总体发生风险增高5倍2
其他心脏损害：
• • • • • • • • • 二尖瓣狭窄 机械性人工瓣膜 近期心梗 左室附壁血栓 心房粘液瘤 扩张型心肌病 感染性心内膜炎 消耗性心内膜炎 etc
房颤 50%
•
AF患者每年卒中发生率约为3～4％3
• 每6个卒中患者有1个房颤患者4
1. CHEST, 2001, 119(1_suppl): 300S-320S. 2. Stroke 1991;22:983-988.
3. Stroke 2009;40:2607–10 4. 2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
10.2
15
9.9
P=0.03
死亡率(%)
复发率(%)
10
61%
6.9
10
5
0
房颤患者
(n=2,185)
伴房颤
(n=2754)
无房颤
(n=7774)
非房颤患者
(n=10,501)
房颤患者
(n=463)
非房颤患者
(n=2411)
1. 2. 3.
( 严重残疾1 30天的死亡率2 （mRankin评分：4–5） n = 2ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. McGrath Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 7 et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8. Mohan KM,
房颤相关性卒中临床危害大，更需积极预防
房颤相关性卒中 vs. 非房颤相关性卒中 复发率增高61%、致残率增高74%和死亡率增高119%
20 50 严重残疾*的患者比例(%) 40 32.9 26.5 30 20 10 0 房颤患者
(n=463)
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
30
P < 0.0001
卒中风险随CHA2DS2-VASc 评分升高而升高3
15.2
1
1 1 1 2
1
1 2 1 2 1 1 1
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库 的数据，对在1987年—2006年的 321,276例首次房颤发作且无既往卒中 史的患者进行结局分析。
中国卒中护理与治疗的质量评定 (ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的 卒中患者495例。
• Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 • Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.
长期的持续监测更有助于发现NVAF患者
100
*P<0.001 vs. 24小时 Holter
n=41
P<0.001
92.7 *
80 检出率（%）
65.9 60
*
40
34.1
20
0
24小时Holter
Bogiatzi C, et al. Stroke. 2014 Nov;45(11):3208-13.
美国“跟着指南走项目”提示： 缺血性卒中患者的房颤发生率超过22%
注册研究GWTG–Stroke
缺血性卒中患者中房颤发生率（%） 30% 25% 20% 15% 24.1% 25.7% 23.1% 22.8%
专家介绍
孙中武
教授，主任医师，医学博士、博士生导师。安徽省 “江淮名医”。安徽医科大学第一附属医院神经病学教研室主任。 中华医学会神经病学分会委员兼痴呆与认知障碍学组秘书，国家 卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会委员， 安徽省医学会神经病学分会主任委员兼痴呆与认知障碍学组组长， 安徽省神经科学学会副理事长，安徽省中西医结合学会神经病学 分会副主任委员，华东六省一市神经科协作组委员。“中华神经 科杂志”编委，“安徽医药”杂志常务编委。 安徽省学术和技术带头人后备人选，安徽省卫生厅学术和技术带 头人（第一层次），安徽省教育厅优秀中青年骨干教师。 主持和承担国家级和省级科研基金项目10余项，发表论文110余 篇，其中以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇，中华系列 杂志30余篇，主编专著1部，参与编写专著2部。
1年的复发率3
卒中分类 TOAST 分型显示： 房颤是导致缺血性卒中的重要病因
卒中
缺血性卒中 85%
出血性卒中
大动脉疾病
小动脉疾病
心源性
20%
其他
病因未明
房颤 50%
心力衰竭
心肌梗死
其他
房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%
1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097. 2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-9 3. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61
大动脉疾病
P<0.05
心源性
不明原因 小动脉疾病 其他病因
2002 2004 2006 2008 2010 2012
一项回顾性队列研究，对在加拿大安大略伦敦市指定卒中医院急诊TIA门诊诊断为轻度或中度卒中/ TIA患者进行回顾性分析。根据加拿大普查报 告，2006年该市的居民为599535例，2011年为619881例，其中2.0%为中国居民。研究观察期内3950例急诊就诊的轻-中度脑卒中/TIA患者。
CEM
aCEM
CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间≥24小时
Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694
房颤患者的卒中风险评估
CHADS2或CHA2DS2-VASc评分系统1,2
危险因素 CHADS2 CHA2DS2 -VASc 16
房颤相关卒中较非房颤患者 致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%
房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中
50 严重残疾*的患者比例(%)
40 32.9 26.5 30 20 10 0 0
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
30
P < 0.0001
20
74%
22.3 20
119%
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大 动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低
但是，2002年-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%
缺血性卒中亚型的变化趋势
1.2
1.0 mean per clinic 0.8 0.6 0.4 0.2
房颤相关缺血性卒中的特点
合并疾病更多 突然栓塞无法 形成侧枝循环
栓塞面积更大