感染性休克病例讨论徐巧敏

? 麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。
? 麻醉性镇痛药中应该选用对循环影响较小的药物，例如舒 芬太尼具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性， 可同时保证足够的心肌氧供应。
? 麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但 是均应该选择对循环影响较小的药物，同时降低剂量，且 根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠
? 术后患者情况：生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的 使用直至停用，白细胞逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复正 常，X线胸片显示渗出逐渐减少。
谢谢！
心衰
问题
还需要了解哪些病史？
? 诊治经过
? 禁饮禁食
? 术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血管 活性药物的使用情况。
? 既往有无心脏病史， 了解目前心功能情况。
? 了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化 及每日尿量，是否存 在肾性贫血等合并症，近两 日是否有少尿的情况。
? 患者有无意识变化。
? 常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实 施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压 监测。监测体温。
? 血管活性药物：阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素 肾上腺素
问题
如何进行麻醉诱导？？
?患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝 血异常、血小板降低，宜直接选择 全身麻醉 。
?患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱 快速诱导 。 ?意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，
? 查体：T 37.5°C，P 150 次/分，R 40 次/分，BP 90/40mmHg;
? 全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音 弱。
? 术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿 孔？ 感染性休克、肾移植术后、高血压病。
? 拟行ห้องสมุดไป่ตู้诊剖腹探查术。
? 腹 部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色 血性液体。
病例讨论
丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏
患者，男性， 56岁
主诉：间断下腹部疼痛 1月余，停止排气、 排便2天，下腹部持续剧烈疼痛并进行性加 重8小时
? 既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素及 免疫抑制剂
? 高血压5年，口服美托洛尔 12.5mg Bid 控制，平素 血压控制在 110? 130/60? 80mmHg 。
?中心静脉压监测（ CVP): CVP的变化可以帮助判断 患者的容量状态，而且在需要快速补液的时候也 可以提供很好的输液通路。
?PAP和PAWP:如果患者严重低血压可 以置人肺动脉 导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血 量和氧输送。
? 尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手 术，感染和 肠梗阻引起的相对容量不足容易造成 肾脏灌注不足。
? 1000ml的晶体液，1000ml的胶体液。
? 麻醉诱导药物的选择：依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、罗 库溴铵50mg。
? 血管升压药物的选择： 去氧肾上腺素：1? 3mg/h，多巴 胺：5? 10ug/(kg.min)。血压维持在100? 130/40? 70mmHg。
? 糖皮质激素的考虑：此患者有肾上腺皮质功能不全的危险 因素，术中给予地塞米松10mg，琥珀酸氢化可的松50mg。
问题
术前评估？
? 下消化道穿孔 8小时 急性弥漫性腹膜炎
? 体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快 毒性休克。
感染中
? 肠梗阻 严重的容量不足和电解质紊乱。
问题
还需要哪些化验和检查？
? 血型化验及备血 ? 血气分析 ? 评估意识状态、呼吸、外周循环情况。 ? 听诊两侧呼吸音， 双肺底湿啰音提示肺感染或左
梗阻不宜复合吸入N20。
术中应监测哪些指标？？？
?动脉血压监测（ ABP):严重感染的患者术中容易出 现低血压。 ABP可以评估患者的麻醉深浅、容量状 态，而且 MAP是导向性目标治疗的指标之一。
? Sp02: 不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作 为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸 的变化可以提示患者 处于低容量。
? 血气分析：监测患者的血红蛋白变化和 电解质、 酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失 衡的治疗。
术中是否考虑给予糖皮质激素？？？
? 患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：30年前肾移植手 术，长期服用激素、免疫 抑制剂，消化道穿孔、感染性休 克，依托咪酯诱导，术中应该给予补充糖皮质激素。
患者入室以后给予了早期的容量复苏！！！
? 11月25日入院当天急诊行全麻下开腹探查术
? 术中所见：乙状结肠肿瘤4cm，侵犯肠壁全层；
肿瘤近端穿孔； 腹腔内大量粪便样物质。
? 乙状结肠切除，直肠封闭，结肠造瘘。
? 术中吸出腹腔液 1500ml ，出血100ml，尿450ml。 ? 术中输入：晶体液 4050ml
胶体液 2500ml 浓缩红细胞 800ml 血浆 400ml 。
? 血生化：WBC8.4X10VL ，NE73. 3%，PLT 86X109/L, Hb 84g/L , Cr 128Umol/L, Alb 15g/L, PT 13.1s, APTT 37. 8s, INR 1. 37 ，pH 7. 29， PaCO2 43mmHg, PaO 2102mmHg ， Lac4. 5mmol/L 。
问题
需要哪些术前准备？
? 建立通畅的外周静脉通路
? 积极补液特别是胶体液， 进行早期液体复苏治疗。
? 早期液体复苏的目标是： CVP8? 12mmHg MAP>65mmHg 尿量>0.5ml/(kg*h) Scv〇2>70%或Sv02>65%。
如单纯液体复苏未能达到上述目标， 输注浓缩红细胞至血细胞比容 30%， 或者输注多巴酚丁胺。
备好吸引器，防止患者呕吐误吸。
?患者血流动力学不稳定： 依托咪酯、氯胺酮或咪 达唑仑
?注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得 使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。
?麻醉诱导的时候最好有 有创动脉压监测 持续监测 动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血 管活性药物。
问题
如何麻醉维持？？？