跌倒、压疮、坠床的管理讲解

二、压疮危险评估工具
----- Braden评分表
美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容 ►感知能力 完全受限1分，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分
►潮湿度 持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分 ►活动能力 卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分 ►移动能力 完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分 ►营养摄取能力 重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营
谢谢！
跌倒、高危人群的管理（评估≥4分）
1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单 上签字，同时做好护理记录。 2.患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床”标识。 3.嘱咐患者活动时应有人陪伴 4.加强病房巡视，严格交接班 5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。 6.根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前 与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损 伤。
压疮及防坠，防跌管理
—冯怡 2014-3-25
压疮
了解压疮 压疮危险评估工具以及应用 采取措施
压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于 患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局 部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不 良而致组织溃烂坏死。
压疮分期： 1.可疑深部组织损伤期 2.淤血红润期 3.炎性浸润期 4.浅度溃疡期 5.深度溃疡期 6.不明确分期
养摄入良好4分。
►摩擦力和剪切力 已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。
Braden适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者， 大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。
Braden评分表分数越低发生压疮的危险性越高
评估结果判断标准： 评分15-18分 提示轻度危险 评分13-14分 提示中度危险 评分10-12分 提示高度危险 评分≦9分 提示极度危险
Braden评分≦18分 上报护士长 Braden评分≦12分 24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。 Braden评分≦9分 24小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难 免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）
PS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或 护理部
采取措施
轻度危险： 1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位 4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免 拖，拉，拽。 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好 相关记录
极度危险： 1.同高度危险措施。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报 护理部。
牢记压疮预防7要点
√ 勤翻身 √ 勤观察 √ 勤擦洗 √ 勤按摩 √ 勤整理 √ 勤更换 √ 勤交班
跌倒、坠床管理工作流程
做好跌倒、坠床的预防和宣教 ↓
做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教 ↓
患者跌倒坠床后的护理处置
原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。
√ 立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。 √ 检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生 进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。
一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合） 二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎 缝合。 三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害 或功能损害 √ 立即通知家属。 √ 视情况将患者扶回病床或安置在安全处。 √ 协助和配合医师进一步处理。 √ 及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于24小时内填写《护理不良 事件记录》并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、 在12小时内填报《护理不良事件记录》交之护理部。
高危患者跌倒、坠床评估频次
•首次评估总分＜4分，病情稳定者评估一次即可。 •首次评估总分≥4分，提示有高度危险，病情稳定者每周评 •估一次，病情不稳定者每周评估2次。 •病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2次，若连续评 估3次分数均＜4分，则可暂不再评估
预防跌倒、坠床的健康宣教
告知病人及家属，病人有跌倒的危险 告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系 告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。 穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。 告知患者改变体位遵守“三步曲”平卧30秒——双腿下垂30秒——行走， 避免突然改变体位，引起体位性低血压。 如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲 下或靠墙，呼叫他人帮助。 指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器 位置。
患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理 ↓
评估生命体征于伤情 ↓
通知值班医生处理，同时通知家属 ↓
协助医生处理 ↓
汇报病室护士长、科护士长、护理部
Βιβλιοθήκη Baidu 跌倒、坠床评估
患者新入年龄≥65岁或＜6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅， 入院前一年有跌倒、坠床史。 病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。 服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。 有视力障碍患者 依从性低或沟通困难患者 躁动不安患者 有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。
中度危险： 1.告知家属及患者并确认签字 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈） 4.处理危险因素，可使用气垫床 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。
高度危险： 1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。 3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。 4.病情变化随时评分