危重患者护理记录单的书写方法69512
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9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时 要有连续性记录。
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。
神经系统危重患者护理记录的书写
➢ 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏 睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
➢ 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、 消失)。
➢ 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措 施并记录。
呼吸系统危重患者护理记录的书写
➢ 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 ➢ 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰
鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ➢ 氧合：描述为“多少 %” ➢ 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无
消化系统危重患者护理记录的书写
➢ 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。 ➢ 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 ➢ 生命体征。 ➢ 每小时尿量。 ➢ 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 ➢ 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 ➢ 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲
肾冰盐水）、三腔两囊管。
危重患者护理记录的书写方法
消化三科 张薇
护理记录的意义
•
护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护
理工作的全面记录。
• 意义：
✓ 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓ 医疗文书的重要组成部分。 ✓ 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓ 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水
创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 ➢ 给氧流量：多少L/min。 ➢ 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量
（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设 置的及病人自己的） ➢ 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） ➢ 痰：记录痰的颜色、性状、量。
➢ 肌力：四肢肌力情况。
➢ 阳性体征：巴氏征、定向力等。
循环系统危重患者护理记录的书写
➢ 心率：用阿拉伯数字填写。
➢ 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。
➢ 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情 变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4 次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时 后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要 划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温 单。新入科患者要测首次体温并记录。
1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。
3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化， 记录时间具体到分钟。
常见问题：首行记录
记录要点： 1.生命体征应填写完善，无漏项。 2病情描述
LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM
➢内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不适 症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮 肤情况及相应措施、护士签名。
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。 留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿 色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅， 引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约 束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针 于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。
平）
✓ 教学科研的重要资料。
• 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士 认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认 为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执 行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力 、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后 出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历 封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
➢下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/ 留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监 测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创 呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体 症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、 各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分<18 分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应 措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。
常见问题：12h出入量小结（19
记录要点： 1.时间具体到分钟。 。
：00）
2.先小结后记录19:00ຫໍສະໝຸດ Baidu命体征
LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM
常见问题：24h出入量总结（7： 00）
8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记 录“通知医生，给予相应的处理措施”。
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。
神经系统危重患者护理记录的书写
➢ 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏 睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
➢ 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、 消失)。
➢ 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措 施并记录。
呼吸系统危重患者护理记录的书写
➢ 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 ➢ 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰
鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ➢ 氧合：描述为“多少 %” ➢ 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无
消化系统危重患者护理记录的书写
➢ 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。 ➢ 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 ➢ 生命体征。 ➢ 每小时尿量。 ➢ 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 ➢ 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 ➢ 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲
肾冰盐水）、三腔两囊管。
危重患者护理记录的书写方法
消化三科 张薇
护理记录的意义
•
护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护
理工作的全面记录。
• 意义：
✓ 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓ 医疗文书的重要组成部分。 ✓ 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓ 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水
创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 ➢ 给氧流量：多少L/min。 ➢ 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量
（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设 置的及病人自己的） ➢ 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） ➢ 痰：记录痰的颜色、性状、量。
➢ 肌力：四肢肌力情况。
➢ 阳性体征：巴氏征、定向力等。
循环系统危重患者护理记录的书写
➢ 心率：用阿拉伯数字填写。
➢ 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。
➢ 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情 变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4 次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时 后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要 划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温 单。新入科患者要测首次体温并记录。
1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。
3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化， 记录时间具体到分钟。
常见问题：首行记录
记录要点： 1.生命体征应填写完善，无漏项。 2病情描述
LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM
➢内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不适 症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮 肤情况及相应措施、护士签名。
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。 留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿 色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅， 引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约 束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针 于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。
平）
✓ 教学科研的重要资料。
• 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士 认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认 为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执 行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力 、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后 出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历 封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
➢下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/ 留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监 测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创 呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体 症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、 各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分<18 分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应 措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。
常见问题：12h出入量小结（19
记录要点： 1.时间具体到分钟。 。
：00）
2.先小结后记录19:00ຫໍສະໝຸດ Baidu命体征
LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM
常见问题：24h出入量总结（7： 00）
8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记 录“通知医生，给予相应的处理措施”。