压疮护理新进展PPT

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可疑的深部组织损
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
➢ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
➢ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
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Ⅱ期(StageⅡ)
表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤
口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱
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Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
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Ⅲ期(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露 有腐肉存在
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Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
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Ⅳ期(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉
➢ 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后 该处仍是压疮高危部位
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Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
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不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、
灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色）
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压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
年龄、 营养、 疾病
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
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损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
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压疮危险因素的评估
如果事先做一个压疮发生危险因素评估， 如果存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发 生PU。
伤口的局部评估
• 1.解剖部位 • 2.分期 • 3.伤口的大小 • 4.伤口基底颜色 • 5.渗出液的量及性状 • 6.伤口周围皮肤状况 • 7.伤口边缘 • 8.气味 • 9.感染？ • 10.疼痛？
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伤口的大小
长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm)
头
长
脚
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伤口的大小
• 宽：伤口宽度的测量应与身 体的长轴垂直。 (cm)
➢ 足跟部是常见的部位。
➢ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
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可疑的深部组织损伤 患者照片
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Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有 疼痛、硬块、表面变软、发热或者 冰凉
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Ⅰ期(Stage Ⅰ) 患者照片
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
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NPUAP2007压疮分期 （分六期）
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期
头
宽
脚
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根据伤口基底颜色
将压疮的愈合过程分为3种
• R（Red）-红色伤口（%） • Y（Yellow）-黄色伤口（%） • B（Black）-黑色伤口（%）
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渗出液的量及性状
伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。 无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指： 渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出 指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布 但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过 10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。
老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是
评价护理工作质量的重要指标，同时也是 护理学领域中的难题。
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压疮的分期
NPUAP1989压疮分期 NPUAP2007压疮分期
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NPUAP1989压疮分期
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
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记录
压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量， 潜行，有无存在感染。周围皮 肤情况，病人一般情况及基础 疾病都需要做记录。
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发生压疮的危险人群
老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人
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渗出液的性状及气味
性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四 种。
➢ 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 ➢ 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 ➢ 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细
胞。 ➢ 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细
胞吞噬后的残留物及微生物。
气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。
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不明确分期的患者照片
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伤口的评估
整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营 养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状 态、全身用药情况
局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶 段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、 气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。
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2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深 部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性
损伤。
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名称的演变
9.3kpa压力下持续受压2h以上
1950年“褥疮” （bedsores）
组织永久性损伤
“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer
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压疮概况
有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
压疮护理知识及护理措施
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主要内容
压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤 压疮的各期护理要点及注意事项
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2007NPUAP压疮的新定义
美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）
1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部 组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。