儿童情况调查表
儿童基本情况调查表【模板】
儿童基本情况调查表
家长您好！为了能够了解幼儿入园前在家的基本情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。
请家长如实填写，谢谢您的合作！
班级：幼儿姓名：乳名：家长姓名：
生产方式：（1）顺产（2）刨腹产
喂养方式：（1）母乳喂养（2）奶粉（3）混合喂养
•食欲：（1）旺盛（2）比较旺盛（3）一般（4）不太好（5）差
•爱吃的食物：不爱吃的食物：
•过敏的食物：过敏的药物：
•是否要在成人的陪护下才能入睡：（1）是（2）否
•孩子是否会自己穿、脱衣服：（1）会（2）不会
•是否能向家长主动表达如厕需求：（1）能（2）不能
•如厕是否能自理：（1）能（2）不能
•入园前的主要看护人：
•是否愿意与小朋友一块玩：（1）愿意（2）不愿意
•孩子喜欢玩什么：
•您的孩子需要哪些特殊照顾：
•您对老师的期望：
•您最希望幼儿园培养孩子在哪方面的能力：
•孩子在幼儿园您最担心什么：
•您希望的交流方式（可多选）：（1）电话（2）博客（3）微信（4）QQ （5）手机短信（6）家园联系册
谢谢您的支持与配合！。
小班孩子情况调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解小班孩子的成长状况，以便我们更有针对性地开展教育教学活动，特设计此问卷。
您的宝贵意见将对我们工作起到极大的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（请填写孩子姓名）2. 孩子性别：（）男（）女3. 孩子出生日期：（格式：YYYY-MM-DD）4. 家长姓名：（请填写家长姓名）5. 家长联系电话：（请填写家长联系电话）二、家庭情况6. 家庭住址：（请填写家庭住址）7. 家庭成员构成：（）夫妻双方、孩子（）夫妻双方、孩子及父母双方其他亲属（）单亲家庭8. 家庭经济状况：（）较好（）一般（）较差9. 家长职业：（请填写家长职业）三、孩子性格特点10. 孩子的性格类型是：（）外向型（）内向型（）两者兼具11. 孩子是否容易适应新环境？（）容易适应（）较难适应12. 孩子是否善于与人交往？（）善于交往（）较难交往13. 孩子是否有较强的独立性？（）有较强的独立性（）独立性较差14. 孩子是否有较强的责任心？（）有较强的责任心（）责任心较差四、孩子生活习惯15. 孩子的作息时间是否规律？（）规律（）不规律16. 孩子是否有良好的饮食习惯？（）有良好的饮食习惯（）饮食习惯较差17. 孩子是否有良好的卫生习惯？（）有良好的卫生习惯（）卫生习惯较差18. 孩子是否喜欢参加户外活动？（）喜欢参加（）不喜欢参加五、孩子学习情况19. 孩子是否喜欢幼儿园的生活？（）喜欢（）不喜欢20. 孩子是否对学习有兴趣？（）有兴趣（）没有兴趣21. 孩子在幼儿园的表现：（）很优秀（）较好（）一般（）较差22. 孩子在学习过程中遇到困难时，您的处理方式是：（）鼓励孩子独立解决（）帮助孩子解决（）放任不管六、其他情况23. 您认为孩子在幼儿园中最需要改进的地方是：（请简要说明）24. 您对幼儿园的教育教学有何建议？（请简要说明）25. 您对幼儿园的其他方面有何意见和建议？（请简要说明）感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷！我们将认真对待您的意见和建议，努力为孩子们创造一个更好的成长环境。
儿童情况调查表
儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( )调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )12退休( )11待业( ) ○○13其他( ) 说明：○(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )(6)母亲生育史①( ) 胎②( )产③( )次流产(7)子女数目：①独生子女( ) ②多生子女( )(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁2．痴呆( )说明：谁3．癫痫( )说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁5．精神分裂症( )谁6．其他( )说明： ( )谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入( )元①富裕( ) ②中等( ) ③差（）2．儿童：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2．母孕妊娠反应：①重( ) ②一般( ) ③无( )3．母孕期情绪：①好( ) ②一般( ) ③坏( )4．母孕期营养：①好( ) ②一般( ) ③差( )5．母孕期曾患有：①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )13使用催产素( ) ○14常服药( )○12使用保胎药( ) ○○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（ ）月，说明②人工( ) ③混合（ ）10．发育情况：①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( ) ○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( ) ○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( ) ○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( ) ○19 癫痫（ ）（ ） ○20 精神障碍( )( ) ○21中毒( )( )性质 ○22过敏史( )( )说明 ○23其他( )( )说明 12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米斜视：内( )外( )白内障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )内眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明四、在学校学习情况(一)执行学校班级常规要求1．按时到校上课，一般不迟到。
幼儿园儿童健康调查表
幼儿园儿童健康调查表
班级入园时间：年月日
儿童姓名性别出生日期年月日
父亲姓名职业联系电话：
母亲姓名职业联系电话：
家庭住址：户口：常住（）暂住（）
出生情况：足月□早产□过期产□顺产□剖腹产□双胎□
出生体重： KG 喂养方式：母乳□混合□人工□
传染病史：麻疹□水痘□流行性腮腺炎□菌痢□肝炎□风疹□
百日咳□猩红热□
其他病史：
①服用某种药物过敏（）
②食用某种食物过敏（）
③有因高热或其它原因所至的惊厥史（）有癫痫史（）
④有慢性气管炎及扁桃体炎（）
⑤有其它慢性病及遗传性疾病（）
⑥有关节脱臼史（）
其他病史：（）
家长留言：（幼儿的习惯、嗜好或健康方面的情况）
为了孩子的安全及健康，请家长认真如实填写孩子健康情况，谢谢您的配合！
幼儿监护人签名：
日期：。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况，我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息，以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 监护人姓名：- 联系电话：身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病？（是/否）- 如果是，请注明患病类型：2. 过去一年内是否住过医院？（是/否）- 如果是，请注明住院原因：3. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术类型：4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染？（是/否）- 如果是，请注明疾病或感染类型：5. 目前是否有任何药物过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏药物类型：饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯：2. 您孩子每天的饮水量是否充足？（是/否）- 如果否，请注明原因：运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久？2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目？睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久？2. 您孩子是否容易入睡？（是/否）- 如果否，请注明原因：心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：2. 您孩子是否容易情绪波动？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全？（是/否）- 如果否，请描述具体存在的安全隐患：2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱？（是/否）- 如果否，请简要描述原因：结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密，并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问，请在下方提供。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表为了更好地了解我国儿童的身体健康状况，以便制定更有效的健康政策和干预措施，我们特此开展此次调研。
请您根据实际情况填写以下内容，我们将对您的信息保密。
感谢您的参与！基本信息1. 儿童姓名：_______2. 性别：__男__/__女__3. 年龄：_______岁4. 出生日期：_______年__月__日5. 家庭住址：_______省_______市_______县（区）_______街道（镇）_______号6. 联系方式：_______电话/_______手机健康状况7. 儿童是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________8. 儿童是否曾患有过传染病（如肺结核、水痘等）？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________9. 儿童是否有过敏史？__是__/__否__若选“是”，请详细说明：____________________________10. 儿童最近一次生病是什么时候？_______年__月__日11. 儿童最近一次接种疫苗是什么时候？_______年__月__日生活惯12. 儿童是否每天保持充足的睡眠（≥8小时）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________13. 儿童是否每天保持合理的饮食（均衡摄取各类营养素）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________14. 儿童是否每天进行适量的体育锻炼（如跑步、游泳等）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________15. 儿童是否定期进行身体检查（如每年一次）？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________家庭教育与支持16. 家长是否关注儿童的身体健康？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________17. 家长是否了解儿童的营养需求？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________18. 家长是否支持儿童参加体育锻炼？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________19. 家长是否定期带儿童去医院进行身体检查？__是__/__否__若选“否”，请说明原因：____________________________感谢您花时间填写此调研表！您的意见对我们非常重要，我们将综合分析数据，为改善我国儿童的身体健康状况提供参考。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
孩子情况调查表
各位尊敬的家长：为了尽快地了解每一个学生在入学之前性格及家庭情况，我特地为孩子们设计了这份详细的调查表，希望通过您悉心的配合填写，能使我们深入地真实地了解孩子们，从而更有针对性的因材施教，促使每一个学生在今后的学习中得到全面地均衡地发展！在此谢谢您的真诚合作！问卷调查表孩子的姓名填表人姓一、基本情况 [请选择符合真实情况的选项，如果是其他项，请写出具体内容。
]1、父亲的文化程度（）母亲的文化程度（）A小学 B初中 C高中 D 大专 E本科 F无 G其他2、孩子现阶段与（）住在一起共同生活。
A父母 B爷爷奶奶 C父母以及爷爷奶奶 D亲戚家 E其他3、在家中主要由（）照顾孩子的学习、（）照顾孩子的日常生活。
A妈妈 B爸爸 C父母双方 D爷爷或奶奶 E其他4、孩子上过幼儿园（）。
A上过 B没上过 C上了几天 D其他5、孩子在幼儿园期间已经掌握了（）学得最好的是（）A拼音 B认字 C数数 D画画 E唱歌 F手工制作 G其他6、孩子在幼儿园最喜欢学习的是（）A讲故事 B数数 C画画 D手工 E做操 F唱歌 G其他7、孩子在家中喜欢和（）在一起，最听（）的话。
A妈妈 B爸爸 C爷爷 D奶奶E哥哥 F姐姐 G弟弟 F妹妹 G其他8、孩子在家中喜欢（），最喜欢的是（）A看动画片 B玩玩具 C画画 D唱歌 E看书 F做游戏 G打闹 H其他9、父母和孩子一起玩。
（） A经常 B有时 C偶尔 D从不10、父母和孩子一起学习[例如读书报]（）A经常B有时C偶尔D从不11、父母和孩子谈话、交流。
（）A经常 B有时 C偶尔D从不12、孩子的特长（）爱好（）；或正在培养的特长（）。
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面C书画方面D口语表达方面E其他13、父母对孩子的教育方式，是（）A严格管理 B公平民主 C自由放纵 D 溺爱 E其他15、简单描述孩子的性格（）A内向腼腆 B活泼开朗 C调皮好动 D倔强好胜 E自觉内敛 F文静懂事 G其他 2．音节拼读能力五、口语交际情况(请在符合情况的选项后打钩)1．人际交际情况（1）平时不太爱说话，不愿与陌生人交流。
儿童心理健康状况调查表及分析
儿童心理健康状况调查表及分析
调查表介绍
这份儿童心理健康状况调查表旨在了解儿童的心理健康状况，为相关部门和机构提供可靠数据和参考依据。
调查表包含一系列问题，涵盖了儿童的情绪、行为、社交和学业等方面。
调查内容
本调查表主要包括以下几个方面的问题：
1. 情绪状况：调查儿童平时的情绪表现，例如是否经常感到焦虑、沮丧或愤怒等。
2. 行为问题：评估儿童是否存在行为问题，如冲动、攻击性行为、注意力不集中等。
3. 社交能力：了解儿童的社交能力和人际关系状况，如是否愿意和他人交流、是否有亲密关系等。
4. 学业压力：调查儿童在研究方面是否面临压力，例如是否有困难的学科、研究能力评估等。
调查结果分析
通过收集儿童的调查数据，我们可以对其心理健康状况进行初步分析。
统计分析这些数据可以帮助我们更好地了解儿童的心理健康问题，发现潜在的问题领域，并采取相应的干预措施。
我们可以通过比较不同儿童群体的调查结果，寻找与心理健康状况相关的因素。
例如，我们可以分析男女儿童在心理问题上的差异，或者探讨年龄对心理健康的影响。
最终，我们可以将调查结果编制成报告，为儿童心理健康的改善提供科学依据和建议。
结语
儿童心理健康状况调查表是一项重要的工具，可以帮助我们了解儿童的心理健康状况，并提供有效的干预措施。
通过分析调查结果，我们可以为儿童的心理健康提供科学依据和建议，促进儿童的健康成长。
请注意，调查结果仅供参考，最终的干预决策应基于多方面的综合分析和专业判断。
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表姓名：班级：家长姓名：注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为教育好你的孩子的有效信息,因此请各位家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的爱人了解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不了解Ｂ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.C、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?( )A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价C、有差异,能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗? ( )A、他几乎没有朋友B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?( )A、总是想着玩电脑B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?( )A、没有烦恼B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、您觉得孩子的学习习惯如何?( )A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.8、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?( )A、能自我调节B、持续纠缠,不得到满足不罢休.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.9、孩子对课外阅读的兴趣如何?( )A、很喜欢看书,涉猎广泛B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了或看电视.10、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:( )A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.11、您是家庭状况是：( )A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________12、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________13、您有让孩子每天帮家人做家务吗?( )A、经常有B、偶尔有C、从来没有14、您的孩子乱花钱,您的态度是:( )A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.15、你对教育孩子的总的看法是:( )A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是。
困境儿童基本情况调查表
困境儿童基本情况调查表1.姓名：2.身份证号：3.家庭住址：4.联系电话：5.所属社区：6.性别：☐男☐女7.户籍类型：☐城市户籍☐农村户籍8.困境类别：☐无困境☐事实无人抚养☐孤儿☐流浪儿童☐重残、重病☐贫困家庭儿童☐遭受侵害和虐待的儿童☐失足未成年人☐父/母服刑期间9.困境原因：☐家庭贫困☐重病☐重残☐父母遗弃☐家庭监护缺失☐亲情关爱缺失☐其他____________10.年龄段：☐0~3岁☐4-6岁☐6-12岁☐12-15岁☐15-18岁入学情况：☐未入学☐幼儿园☐小学☐初中☐高中☐中专/技校☐辍学（原因____________）11.身体健康状况：☐正常☐营养不良☐发育迟缓☐语言障碍☐重病☐精神障碍☐心理健康障碍☐残疾☐半失能☐完全失能☐失智12.残疾类型：☐无☐（类型和等级）_________13.心理健康状况：☐正常☐常情绪低落☐沉默少语，不合群☐性情暴躁，有暴力倾向☐喃喃自语，怕接触陌生人☐多动症☐自卑☐叛逆☐其他——————————14.行为习惯：☐良好☐网瘾☐吸烟☐喝酒☐打架行为☐逃学☐偷窃行为☐其他_________15.是否遭遇过侵害：☐无☐无人照护☐家暴☐经常遭遇家长或老师的打骂、怒吼☐校园霸凌☐被同龄人孤立☐性侵害☐拐卖☐遗弃☐虐待☐其他___________16.已享受的生活保障或福利：☐国家普惠型保障津贴☐医保☐住房保障☐教育保障☐残疾救助17.居住状态：☐与监护人共同居住☐学校寄宿☐独立生活☐其他__________18.社交能力：☐喜欢交朋友，朋友较多☐仅有几个较好的朋友☐不喜欢交朋友，朋友较少☐不善交往，没有朋友19.关系最亲近的人（倾诉人）：☐父亲☐母亲☐监护人☐好朋友☐同学☐老师☐其他_____________20.监护人：☐父母☐父亲☐母亲☐祖父/祖母☐其他__________21.父母婚姻状况：☐已婚☐离异☐丧偶☐分居☐再婚22.家庭同住成员几人：☐1 ☐2 ☐ 3 ☐4 ☐5 ☐623.与监护人的关系：☐良好☐一般☐较差☐不沟通24.监护人健康状况：☐健康☐半失能☐残疾☐重病☐精神障碍☐心理健康异常☐其他__________25.监护人行为：☐生活照料良好☐生活照料不佳☐无力照护儿童☐打骂儿童行为☐不关心儿童☐酗酒☐赌博☐吸毒26.监护人工作情况：☐无业☐从商☐务农☐就近打工☐外出打工☐企业职工☐行政编制☐其他_______________ 27.监护人文化程度：☐文盲☐小学☐初中☐中专/技校☐高中☐大学☐大专☐研究生及以上28.家庭经济条件：☐月收入5千及以上☐月收入3-5千及☐月收入1-2千元☐低保户☐特困户29.居住环境：☐良好☐一般☐差30.监护人是否具备学业辅导能力：☐是☐否31.诉求需要：☐无☐生活帮扶☐心理咨询☐学业辅导☐法律咨询☐其他支持___________________________。
留守儿童家庭情况调查表
1、现居住卫生状况: 在家时差A 比父母在家时好B 与父母在家时一样C 比父母C 初中D 高中以上C 初中D 高中以上 C 3-5年 D 5年以上 C 3-5年 D 5年以上 B 三个月至半年 D 一年以上 C 不联系B 一周到一个月C 不固定B 近半年C 一年 B 一周以内 C 一周到一个月 B 有时想念 C 不想念B 愿意，但希望常回家王楼镇王菜园小学 留守儿童家庭情况调查表性别年龄 年级家庭生活状况: 1、 家庭年人均纯收入（ ）元 2、 主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、 监护人情况： 1、 监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B 父亲（2） 隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母 （3） 亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、 监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以 上3、 监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全D 进行思想品德教育E 其他4、 对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三、 被监护人生活环境： 2、生理卫生知识指导： A 有 B 无四、 情感沟通情况： 1、 父亲的文化程度：A 文盲 B 小学 2、 母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 3、 父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 4、 母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 5、 父母一般多长时间回来一次A 一到三个月C 半年至一年 &和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 7、 通常父母隔多久和你联系一次A 一周以内 D 不联系8、 你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ？A 每天 D 无所谓11、 是否想念外出打工的父母？ A 经常想念 12、 愿意父母出去打工吗？ A 愿意 C 不愿意3、帮监护人干家务情况：A 常做 B 偶然做一些 C 不做13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 学 F 朋友 C 临时监护人 D 老师 E 同14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 15、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 有时说 B 说一点 C 不愿说 C 不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有 时有 ( 19 、 ) 你喜欢班集体吗？ C 别人故意挑衅 D 其他原因A 喜欢B 比较喜欢C 不喜欢 20、 你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有 21 、 你喜欢交朋友吗？ A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是： A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事22、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱 交往，孤僻。
巢湖幼童现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解巢湖地区幼童的生活状况、教育需求和成长环境，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务幼童，促进儿童健康成长。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40岁以上3. 您的职业：（）企业员工（）公务员（）教师（）医生（）其他4. 您的月收入：（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、家庭状况5. 您的家庭类型：（）核心家庭（）主干家庭（）联合家庭（）其他6. 您的家庭居住环境：（）城市住宅（）农村住宅（）公寓（）其他7. 您的家庭子女数量：（）1个（）2个（）3个以上8. 您的孩子目前处于哪个年龄段：（）0-3岁（）3-6岁（）6-12岁三、教育状况9. 您的孩子是否在上幼儿园？（）是（）否10. 您的孩子所在幼儿园的类型：（）公立幼儿园（）私立幼儿园（）其他11. 您对孩子幼儿园的教育质量满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意12. 您认为孩子在幼儿园主要面临哪些教育问题？（）纪律问题（）学习问题（）人际交往问题（）其他四、成长环境13. 您认为孩子在成长过程中，家庭环境对其影响最大？（）家庭经济条件（）家庭氛围（）父母教育方式（）其他14. 您认为孩子在成长过程中，社会环境对其影响最大？（）邻里关系（）学校教育（）社会活动（）其他15. 您认为孩子在成长过程中，最需要哪些方面的关爱和支持？（）心理健康（）学业辅导（）兴趣爱好培养（）其他五、其他16. 您对巢湖地区幼童成长环境有何建议？（）请在此处填写17. 您对此次问卷调查有何评价？（）非常好（）比较好（）一般（）较差感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷，期待您的宝贵意见！祝您生活愉快，家庭幸福！问卷填写完毕后，请将问卷投递至以下地址或扫描二维码：地址：巢湖市XX街道XX社区二维码：________________________再次感谢您的支持与配合！。
中国孩子情况调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解中国孩子的成长环境、学习状况和心理需求，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究和政策制定，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 6-9岁B. 10-12岁C. 13-15岁D. 16-18岁3. 您孩子的年级：A. 小学B. 初中C. 高中4. 您孩子所在的地区：A. 城市地区B. 县城地区C. 乡村地区5. 您孩子所在的家庭类型：A. 单亲家庭B. 双亲家庭C. 其他二、学习状况6. 您孩子每天的学习时间大约是多少？A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7. 您孩子在学习中遇到的主要困难是什么？A. 课程难度B. 学习方法C. 自我管理D. 环境因素E. 其他（请注明）8. 您孩子是否参加过课外辅导班？A. 是B. 否9. 您孩子参加课外辅导班的主要目的是什么？A. 提高学习成绩B. 培养兴趣爱好C. 丰富课外生活D. 减轻学习压力E. 其他（请注明）10. 您认为课外辅导班对孩子的学习有帮助吗？A. 非常有帮助B. 有一定帮助C. 没有帮助D. 不好说三、心理健康11. 您孩子是否有以下心理问题？A. 学习焦虑B. 人际交往困难C. 自尊心低下D. 自我认知不足E. 其他（请注明）12. 您认为孩子的心理问题主要来源于哪些方面？A. 家庭环境B. 学校教育C. 社会环境D. 自身因素E. 其他（请注明）13. 您如何关注孩子的心理健康？A. 定期与孩子沟通B. 帮助孩子解决心理问题C. 寻求专业人士帮助D. 其他（请注明）四、兴趣爱好14. 您孩子有哪些兴趣爱好？A. 体育B. 艺术类（如音乐、绘画）C. 科技类（如编程、机器人）D. 文学类E. 其他（请注明）15. 您认为培养孩子的兴趣爱好对他们的成长有什么好处？A. 提高综合素质B. 培养兴趣爱好C. 增强自信心D. 培养团队合作精神E. 其他（请注明）五、其他16. 您对当前教育体制有哪些看法？A. 优点较多B. 优点与缺点并存C. 缺点较多D. 其他（请注明）17. 您认为政府和社会应该如何关注和改善中国孩子的成长环境？A. 提高教育质量B. 关注心理健康C. 改善家庭环境D. 提供更多课外活动E. 其他（请注明）再次感谢您的参与！祝您和家人幸福安康！[问卷结束]注：本问卷仅供参考，如有需要，可根据实际情况进行调整。
儿童健康情况调查表
儿童健康情况调查表简介本文档是一份儿童健康情况调查表，用于了解儿童的身体健康和生活惯。
基本信息- 姓名：____________________- 年龄：____________________- 性别：____________________- 出生日期：____________________- 父母/监护人姓名：____________________身体健康状况1. 身高和体重- 身高：____________________- 体重：____________________2. 常见疾病和过敏情况- 是否有过敏史？(是/否)：____________________- 如果是，请列出过敏源：____________________- 是否有慢性疾病？(是/否)：____________________- 如果是，请列出慢性疾病：____________________3. 接受过的疫苗请在下面的方框内打勾，表示该儿童是否接受过相应的疫苗- [ ] 百白破- [ ] 麻疹腮腺炎风疹（MMR）- [ ] 水痘- [ ] 流感疫苗4. 饮食情况请简要描述儿童的饮食惯，包括偏好食物、饮食限制等。
5. 运动情况请简要描述儿童的运动惯，包括每天的运动时间、喜欢的运动项目等。
6. 睡眠情况请简要描述儿童的睡眠情况，包括每天的睡眠时间、睡眠质量等。
建议和注意事项根据儿童的健康情况，提供适当的建议和注意事项，以促进儿童的身体健康和成长。
注意：本文档的目的是收集儿童的健康信息，仅用于参考和分析，提交信息的儿童和其父母/监护人有责任提供准确和完整的信息。
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►自然生产__►胎吸__►产钳助产__►剖腹产__►无痛分娩__
婴儿刚生
时的情况
►马上哭__►轻拍后即哭__►轻度短暂的缺氧__►呼吸困难或发紫__
►严重缺氧急救__►有先天生理缺陷（那方面）__________
婴儿出生时体重
►_________克►有没有在保温箱►无__►有__共放____天
周岁前的活动情形(同一般婴儿相比)
►非常安静►一般►不安静►非常不安静
三岁之前主要同谁一起生活
►父母►祖父母►三代同堂►其他
四岁之前的情绪强刺激导致
►昏眩►恐惧►大哭►原因
出生后至今是否出现过如下情况
►脑膜炎__在____岁►发高烧伴随惊厥（抽风) ___次
►头部受伤在______岁►脑性麻痹在___岁
独坐
►早►同一般小儿（6—8个月）►迟
爬
►会爬►怕危险没让他爬►没经过爬就走了
走路
►早►同一般小儿（1。0—1。5岁）►迟
说话
►早►同一般小儿（1。5—2。0岁）►迟
出牙时间
►早►一般（6—10个月）►迟
不尿床
►早►一般（2—3岁）►迟
周岁前的能力表现(同一般婴儿相比)
►强►基本相同►差一些►差得多
►铅中毒__►缺锌__►缺其他微量元素（注明）
►脑部检查出现过何种问题（方法、部位）
其他需说明情况：
怀孕时期是否出现过下列情况：
►阴道出血____►几个月时____►多久___
►下腹痛____►几个月时____►多久___
►严重呕吐____►几个月时____►多久___
►打过保胎针____►几个月时____►为什么
怀孕期
►足月生产__►早产早__周►过期生产晚__周
生产过程
►顺产__►难产__ (产程过长或有其它合并症)_____________况填写，在选择内容的上打√。
孩子姓名
性别
年龄
出生日期
年月
母亲怀这个小孩时的年龄
►岁►共有几个孩子►排行第几
母亲怀这孩子患过何种病（注明第几个月）
母亲怀这孩子时,是否长期服药（注明是何种药）
母亲产后情绪状况
►抑郁___►焦虑___►情绪低落___►何时___►持续时间___