申请排污许可证填表附件
排污许可证申请登记表
福建省排污许可证申请登记表
（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□
一、申请单位基本情况（申请单位填写）
二、污染物排放情况（申请单位填写）
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
四、申请单位申明：
本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
印刷经营许可证申请表
企业名称（盖章）
本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
申请人签字：
申请日期：年月日
印刷经营许可证申请文件资料清单
申请人（单位）提交的文件、资料目录
2、本表不够填时，可复印续填附后。
3、申请人指企业的董事长或者执行董事，个体企业的具体投资经营人员。
4、负责人指公司任命的经理。
一、申请报告事项
注: 1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“场地性质”栏打“√”选择。
二、法定代表人、负责人登记表
2、“负责人”指公司任命的经理。
3、提交法定代表人和负责人的身份证复印件。
4、提交负责人的任命书。
三、登记主管部门审查意见
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_
联系人：_ _
联系：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况。
排污许可证申请表（模板）
排污许可证申请表（模板）附件2排污许可证申请表（试⾏）（⾸次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：⾏业类别：⽣产经营场所地址：统⼀社会信⽤代码：法定代表⼈（主要负责⼈）：技术负责⼈：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请⽇期：年⽉⽇—4—⼀、排污单位基本情况（⼀）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指⽣产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1⽉1⽇起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产⽣排污⾏为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运⾏的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指⽣产经营场所中⼼经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后⾃动⽣成经纬度。
（6）“⼤⽓重点控制区”指⽣态环境部关于⼤⽓污染特别排放限值的执⾏范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“⼗三五”⽣态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及⽣态环境部相关⽂件中确定的需要对总磷、总氮进⾏总量控制的区域。
（8）是指各省根据《⼟壤污染防治⾏动计划》确定重⾦属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级⼈民政府设⽴的⼯业园区、⼯业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批⽂件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩⽭盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地⽅⼈民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项⽬，须列出证明符合要求的相关⽂件名和⽂号。
（12）指⾸次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能⼒的，且受到⽣态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
【免费下载】排污许可证表格
12. 其他
备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、 迁建单位可不提供第 4、5 项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可
不提供第 3、4、5 项材料。
四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
-3-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
排污许可证申请表模板
核准的排气筒数（个）
其中：锅炉烟囱数（个）
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量
（标立方米/小时）
申请年排气总量
（万标立方米/年）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请小时排放量
（千克/小时）
申请排放量（吨/年）
废气排气筒限量指标表
排气筒编号
废气排放装置名称
排气筒高度（米）
二、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2、示意图可另行粘贴。
三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请年废水排放总量
（万吨/年）
申请日废水排放量
（吨/日）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请日排放量（千克/日）
年申请排放量（吨/年）
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量
（千克/日）
申请排放浓度
（毫克/升）
注：该表数量与排污口个数一致
排放时段
小时废气排放量
（标立方米/小时）
年废气排放量
（万标立方米/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
年申请排放量（吨/年）
申请排放浓度（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）
排污许可证申请表(工业噪声部分)
注：周边无噪声敏感建筑物（用于居住、科学研究、医疗卫生、文化教育、机关团体办公、社会福利等需要保持安静的建筑物）的排污单位不执行许可限值。
表2环境管理台账信息表
序号
类别
记录内容
记录频次
记录形式
其他信息
1
产噪设施运行管理信息
2
噪声污染防治设施管理信息
3
监测记录信息
注：只需在非正常工况进行记录。
排污许可证申请表（工业噪声部分）
表1噪声排放信息表
产噪
设施
污染防治设施
生产时段
点位
名称
厂界外声环境功能区
类别
执行排放标准名称
执行排放标准限ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/dB(A)
监测技术手段
自动监测是否联网
自动监测仪器名称
自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求
手工监测频次
备注
昼间
夜间
昼间
夜间
等效声级
等效
声级
频发最大声级
新排污许可证申请表格
排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系电话：传真号码：环保负责人：联系电话：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容末部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人： 负责人：固体废物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人： 审核人：负责人：噪声排放申请内容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人： 审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
.填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、单位全称必须与单位公章完全一致。
3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。
排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。
有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。
4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。
5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。
排污许可证相关表格
格式文书广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）七、发证单位审批意见（环保部门填报）许可证编号许可证有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书二广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）变更后许可证编号变更后有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书三广东省排污许可证年度常核申请常批表申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）经办人（签字）: 主办部门（盖章）年月日年审机关（盖章）年审机关意见: 主办部门意见:格式文书四广东省排污许可证换证申请表申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）其他备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。
五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）换证后有效期限主办部门（盖章）经办人签名:发证机关（盖章）广东省排污许可证注销登记表27 / 47排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：____________________________________________________________________ 申请事项：__________________________________________________________________ 接收材料目录：_____________________________________________________________接收方式: __________________________________________________________________ 接收地点：__________________________________________________________________ 接收时间：_________________________________________________________________ 申请人签字及联系方式：______________________________________________________【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：______________________________________________________ （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）_______ 年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
《排污许可证申请表》
编号：行政区划代码＋本地区编号
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境保护局制
填表说明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。
2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。
3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责
人，加盖审核单位公章。
4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染
物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。
5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一
份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。
6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。
7. 控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。
表一：申报单位基本情况表
表二：水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
表三：集中排放大气污染物总量指标申请表
注：1、＊对于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排放烟气的，复制本表分别填写。
表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表
注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
表五：排放总量审核汇总表
表六：发证机关审批意见。
排污许可证申请表
排污许可证申请表排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报) 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 建设项目竣工环境保护批复文件复印件7 污染物排放监测报告,近一年内, 原件竣工验收中要求整改事项的落实情况及8 原件相关证明材料环保部门出具的在线监测仪器联网证明9 复印件和比对校核报告10 环评报告书,环评报告表,审批版原件11 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件12 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件13 法人身份证、经办人身份证复印件 14 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,现有企业申领排污许可证时需提供以上全部资料,新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告,对应第7项,,,二,第2、7、10项需提供电子版～第1、3、4、5、6、8、9、11、12、13项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,三, 第7、10项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,四,第14项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。
申请单位申明:本单位提交材料客观真实～并承担相应法律责任。
申请单位,盖章,年月日临时排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报)序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 污染物排放监测报告,近一年内, 原件7 环评报告书,环评报告表,审批版原件8 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件9 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件10 法人身份证、经办人身份证复印件11 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,第2、6、7项需提供电子版～第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,二, 第6、7项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,三,无第5项时可提供环保部门受理企业竣工验收申请单,,四,无第6项时可暂不提供～第11项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。
排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
排污许可证申请表
排污许可证申请表
企业名称
企业地址
法人姓名联系电话
传真邮编
企业类型所属行业
主要产品职工人数
国民经济行业
产品水耗
分类代码
产品能耗排污口整治情况原料用量
需要说明解释的问题：
污染物名称实际排放浓度国家标准值排放总量
（吨/年）
总量控制指标值
（吨/年）
污染物排放
去向
排污总量审核意见：
年月日排放污染物许可量核定结果：
年月日发证机关核准意见：
年月日
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、页首企业名称处加盖申请单位公章。
3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。
4、排污总量审核意见由县区环保行政主管部门填写。
5、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。
6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《延安市排放污
染物许可证管理暂行规定》要求的单位。
7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。
不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
甘肃省排污许可证申请表
甘肃省排污许可证申请表
水污染排放中申请许可情况（申请单位填报）
注：超过3个排污口另加工作表，命名为“水污染物申请n”，n为序号。
注：超过3个排污口另加工作表，命名为“大气污染物申请n”，n为序号。
市州环境保护行政主管部门初审意见表
说明：市州环境保护行政主管部门初审意见主要包括以下内容：
1、排污者最近3年主要污染物监督性监测达标情况；
2、排污者最近一年申请的污染物排放总量是否本地区总量控制要求；
3、排污者最近3年排污费是否足额缴纳；
4、排污者最近3年是否有环境违法行为及环境投诉案件发生；
5、排污者最近3年是否有环境污染事故发生；
6、排污口设置是否合法；
7、在线监测设备是否运行正常。
省级环境保护行政主管部门审核意见表。
排污许可证申请表
排污许可证申请表
排污总量审核意见：
排放污染物许可量核定结果: 发证机关核准意见:
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、页首企业名称处加盖申请单位公章。
3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大于
现状申请。
4、排污总量审核意见由县区环保行政主管部门填写。
5、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行政
主管部门填写。
6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《延安市排放污
染物许可证管理暂行规定》要求的单位。
7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进行
严格审核。
不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1：
江苏省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
四、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
附件2：
江苏省排污许可证变更申请表
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
三、申请单位需附相关材料
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
附件3：
江苏省排污许可证年度报告表
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
附件4：
江苏省排污许可证延续申请表
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
三、申请单位需附相关材料
四、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
江苏省排污许可证注销登记表
排污许可申请材料接收凭证
编号：（年度）第号
申请人：
申请事项：
接收材料目录：
接收方式：
接收地点：
接收时间：
申请人签字及联系方式：
【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】
接收人签字及联系方式：
（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）
年月日
排污许可申请受理通知书
（文号）
：
年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（排污许可专用章）
年月日
排污许可申请材料补正通知书
（文号）
：
贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。
请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本机关。
如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（排污许可专用章）
年月日
排污许可申请不予受理决定书
（文号）
：
年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（排污许可专用章）
年月日
排污许可撤销决定书
（文号）
：
你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可（证书编号），经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由）：
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的（行政许可事项名称）。
请你（你单位）自收到本决定书之日起个工作日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
（排污许可专用章）
年月。