《金匮要略》脉法浅析

《金匮要略》脉法浅析

《伤寒杂病论》是我国东汉名医张仲景所著理法方药兼备的经典著作，其内容1/3与脉法相关，开篇首论《平脉法》、《辨脉法》专篇，以明示脉诊在疾病诊治中的重要作用。通过人体生理脉象的相对固定，比较临床变化之脉象，总结出变化脉象的病理意义，提示脉诊可以准确反映体内五脏阴阳之间的变化；并从脉象反映人体营卫气血的盛衰变化为基础入手，以脉证并举的方式，论述人体阴阳、正邪、疾病预后等诸多变化，提示脉诊不仅可以确定疾病的病因、病位、邪气的性质和盛衰、脏腑营卫气血的盛衰，还是诊断和治疗疾病的重要依据和手段。本文试结合《平脉法》、《辨脉法》，对《金匮要略》脉法做一浅要分析。

1 脉诊寸口确定生理变化

《平脉法》曰：”脉有三部，尺寸及关，营卫流行，不失衡权，肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分，出入升降，漏刻周旋，水下二刻，一周循环，当复寸口，虚实见焉”。《平脉法》又曰：”脉有三部，阴阳相乘，营卫气血，在人体躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，随时动作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪，察色观脉，大小不同。一时之间，变无经常，尺寸参差，或短或长，上下乖错，或存或亡。病辙改易，进退低昂，心迷意惑，动失纪纲，愿为俱陈，令的分明”。仲景据《黄帝内经》脏藏于内，象现于外的理论，接受《黄帝内经》”漏刻周旋，水下二刻，一周循环，当复寸口”的理论，结合临床认识经验、以五脏脉象相应四时的经常不变规律，观察呼吸、面色、劳作、饮食出入、寒热等与脉象的关系，提出营卫流行，五脏常脉，津液流通等反应人体状态的内容，因息游布，把脉象反应在寸口脉诊部位，说明寸口脉可以反应人体生理和病理状态。

2 脉象反应人体生理和病理变化

2.1脉象反应机体健康状态《平脉法》曰：”寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长，迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬，阴阳相抱，营卫俱行刚柔相搏，名曰强也”。

2.2脉象反应人体病理脉象反应病理要比反应生理复杂的多，然而依据常人脉平，病脉有常，比较变化，知常达变，也能得知疾病脉象所主。脉象能够反应人体病理状态，主要有以下诸方面的影响：正气充盛，气血通利是疾病痊愈的基础；正气虚衰，气血淤阻是疾病进展的基础。邪气侵犯机体，淤阻损伤气血，是疾病产生的基础；邪气被攻逐出身体，人体气血和顺，为疾病痊愈的基础。

2.2.1脉象反应人体正气盛衰《辨脉法》曰：”脉沉者，营气微也”；”阳脉浮阴脉弱者，则血虚”；”脉微者，大汗亡阳也”。此诸多论述提示脉象能够准确反映人體的正气盛衰。

2.2.2脉象反应病因及邪气伤人规律《辨脉法》曰：”寸口脉浮而紧，浮则

为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营”。又如如《黄疽病》篇云”寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹……脾色必黄，瘀热以行。”脉浮主风，脉缓主湿，风湿之邪外干，痹阻于脾，脾不运化，湿郁化热，湿热瘀于血分，内外熏蒸而发黄疽。所以”脾色必黄”，是”瘀热以行”之故。

2.2.3脉象反应病位《辨脉法》曰：”寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在脏”。又如《水气病》篇云：”水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风……”水肿脉见沉小，说明与少阴肾阳不足有关，病位在肾；水肿而脉浮，说明与肺失宣降有关，病位在肺。

2.2.4脉象反应病证机理《辨脉法》曰：”病有洒析恶寒，而复发热者何？答曰阴脉不足，阳胜从之，阳脉不足，阴胜乘之。何谓阳不足？答曰，家令寸中脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒析恶寒也。假令迟脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也”。

如还有《中风历节病》篇云：”少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”指出脉弱为少阴血虚，浮为风邪侵袭，进而痹阻经脉而成历节病。

2.2.5脉象指导疾病治疗《辨脉法》曰：”脉浮而大，心下凡硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗。属腑者，不令溲数。溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟，尚未可攻”。

2.2.6以脉象判断疾病是否痊愈《辨脉法》曰：”病脉欲知愈未愈者，何以别之？答曰，寸口关上尺中三处大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”

3 《伤寒杂病论》脉诊的临床实践意义

从以上分析可以看出《伤寒杂病论》中的脉象反应人体生理、病理的论述，为中医辨证论治奠定了切实的理论基础，对中医临床实践有及其重要的指导意义。

3.1确定疾病及疾病脉象的阴阳《辨脉法》曰：”脉有阴阳者，何为也？答曰，凡脉，大浮数动滑，此名阳也，脉沉涩弱弦微，此名阴也”。此乃脉之大纲。若以寸关尺三部来分阴阳，以辨别疾病在阴在阳。《辨脉法》曰：”寸口脉微，名曰阳不足······尺脉弱，名曰阴不足”。寸部为阳，尺部为阴。指出不及气虚脉，在不同部位，所主不同。微脉为阴，在寸口见，则主卫气不足，故曰阳不足；迟部得弱脉，弱脉为阴，主病证在里，故曰阴不足。以脉象的阴阳属性，也可确定疾病在府在脏。《辨脉法》曰：”寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在脏”。浮数为阳，主病位在阳；沉迟为阴，主病位在阴。若以脉证分阴阳《辨脉法》曰：”脉有阴结阳结者，何以别之。其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳接也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。阳结者，阳脉见阳证；阴结者，阴脉并见阴证。虽俱为实证，但阳结病在腑，阴结病在脏。

故之制法也不相同，病结在腑，治用攻法；阴结则不可用攻。

3.2判定疾病的表里《平脉法》曰：”初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实；初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也”。此及时从脉象的应指状态来辨别疾病的内外虚实。临床中如初按脉时，脉浮数，少时，脉象变化为缓或弱缓者，多偏于气虚；若初按脉，见沉细弱缓，浮取无，少时脉变化为浮弱数者，多偏于血虚。

3.3判定病证寒热《平脉法》曰：”寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者营中寒。营为血，血寒则发热”。在《辨脉法》中曰：”脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解；反发热者差迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒”。此迟脉为阳气虚甚，可称为”无阳”，津液虚少，不能作汗，邪气滞内而无力出表。《辨脉法》又曰：”脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒”。此数脉为阳热有余也。以上所举即仲景以脉之迟数分阴阳，定病性寒热。3.4判断营、卫、气血的盛衰营卫充盛之脉象，如《平脉法》曰：”寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长，迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬，阴阳相抱，营卫俱行刚柔相搏，名曰强也”；营、卫气血不足，衰亡之脉象。如《平脉法》曰：”寸口脉微而涩，微则卫气不行，涩者，营气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰。身体痹不仁，营气不足，则烦疼，口难言；卫气虚，则虚寒，数欠”。此即营、卫俱不足的脉象反应。《辨脉法》曰：”脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也，脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。脉绵绵如泻添之绝者，忘其血也”。提示浮弱无力的脉象为阳气少；脉细弱无力的脉象为阳气衰；脉无力若有若无者，为血虚。

3.5指导对疾病的立法治疗《辨脉法》曰：”问月，病有战而汗出，因的解者，何也，答曰，脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也，其人本虚，是以发战；以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也”。脉证结合，提示疾病痊愈的根本是正气充盛，若正气不足，当扶正祛邪。脉浮而紧，当为外感风寒，治当发汗，若按之芤，則为里虚，里虚应养血温阳而助汗。

又如《肺痿肺痈咳嗽上气病》云：”咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，泽漆汤主之”。脉浮主表，咳而脉浮，说明邪盛于上，宜用厚朴麻黄汤散饮降逆，止咳平喘。脉沉主里，咳而脉沉，说明内有停饮，上迫于肺，故宜用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。

3.6判断疾病的发展及预后以脉象提示病机，预测疾病发展变化。如《辨脉法》曰：”趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也，营卫内陷，其数先微脉反但浮，其人必大便硬”。此论脾胃疾病，浮为外感寒邪，所以伤胃者，是医用下法之故，使邪气内陷于胃腑，数为动脾者，是胃病影响脾，而非原本胃病，致胃不能降浊，脾伤津液不行，而出现大便硬症状。《辨脉法》又曰：”假令患者云腹内卒痛，患者自坐。师到脉之浮而大者，知其差也。何以知之，若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也”仲景以脉象测预后，见是证必有是脉，腹痛病，其脉必沉，今脉浮大，脉象不主里证，故曰腹痛痊愈，此即通过脉象和症状的变化以预测病情进退变化。在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证