经皮肾镜 护理常规

经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。

通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。

微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。

我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验，成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。

一、术前护理1.心理护理由于经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。

护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。

2.体位训练患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。

由于复杂性结石取石时间较长，需1～3 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。

3.常规准备1).检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征；2).常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。

4).对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼；5).为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。

6).做好腕带标识，手术前1d常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。

7).做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备；8).术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣，要注意手术衣的开口应在背面；9).遵医嘱使用术前针。

二、术后护理严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。

密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。

1.一般护理术后24～48 h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。

术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。

协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。

卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。

密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。

2.引流管护理①导尿管的护理：妥善固定:保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。

引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。

持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。

术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。

每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现血尿或尿量≤40 ml/h，应及时处理。

保持会阴部清洁卫生，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口2次。

术后5-7天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。

成人每24h尿量应大于2000ml，以达到自行冲洗尿道的目的。

有尿意即排，勿憋尿。

拔管前练习膀胱收缩功能。

②双J管的护理：放置的“双J管”通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。

经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管放置不当引起，请医生重新调整。

指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。

另外，置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。

于1～2个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。

③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。

开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10ml。

妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。

观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。

如无腰痛、发热等症状，于术后6-7d复查腹部平片，无残余结石即可拔管。

④有效固定肾造瘘管及留置导尿管，指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，然后再转向对侧。

下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流。

3.肾造瘘口的护理造瘘口敷料渗液明显时，应及时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘘口疼痛。

肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。

4.并发症护理①出血：术后出血是PCNL最常见并发症。

轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。

②感染：遵医嘱使用敏感抗生素3～5 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9％生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。

③周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。

肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。

○4.尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。

尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:①术后注意保持肾造瘘管引流通畅；②注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。

○5.双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。

但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。

5.饮食指导术后6 h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。

术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。

大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。

三、出院指导嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。

出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。

如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。

如症状加重，及时返院就诊。

留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1～2个月内拔管。

四、护理体会泌尿系结石是泌尿外科的一种常见病、多发病，消除结石梗阻，恢复改善肾功能是治疗的最根本目的。

常规肾脏切开取石术时间长、创伤大、恢复慢，而经皮肾镜碎石术创伤小、恢复快、效果可靠，为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案。

通过总结经皮肾镜碎石术围手术期护理，我们认为充分的术前准备，做好术前护患交流，使患者明确手术优点及注意事项并进行相关健康知识的灌输，引导、帮助患者调整最佳心态，积极配合手术，同时精心、细致、有效的术后观察和护理也是提高手术效果的关键，详细的健康教育和具体的出院指导是提高手术成功率、减少和防止并发症，促进患者康复的重要保证，也更能体现该项技术的优点。