介入导管室院感制度

目录

1.介入手术室医院感染管理制度----------------------------1

2.手卫生管理制度----------------------------------------3

3.手卫生 SOP------------------------------------------4

4.消毒隔离制度------------------------------------------8

5.医疗废物管理制度--------------------------------------9

6.医疗废物管理SOP--------------------------------------11

7.医务人员标准预防及职业卫生防护制度--------------------13

8.医院感染培训制度--------------------------------------15

9.一次性使用无菌医疗用品管理制度------------------------16

10.导管相关血流感染的预防控制措施-----------------------18

2019年6月修订

介入手术室医院感染管理制度为规范介入手术室医院感染管理工作，预防交叉感染，保陣医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标准，结合我院实际，特制定本制度。

1、介入手术室建筑布局合理，符合功能流程；各区域划分明确，人物和洁污流向符合要求，标志清楚。

2、医务人员须遵循标准预防原则，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度：尽量控制手术间人员数量，减少人员流动。

3、配备足够的非手触式洗手设施、干手用品和速干手消毒剂，认真执行《医务人员手卫生规范》；进入介入手术室的人员应按照工作流程进行更衣、更鞋、戴工作帽、一次性外科口罩；参与介入手术的工作人员应实施外科手消毒。

4、手术器械、物品须由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒；无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品及导管由医学装备部统一采购；一次性使用的医疗用品与高压灭菌包应分柜放置。

5、一次性使用导管等医疗用品不得重复使用。做到一人一用一登记：介入诊疗器械须符合法定技术标准、质量标准和安全标准；不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的器械。

6、加强对植入物管理，手术中应内详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存。

7、强化职业安全教育，加强防护意识，减少职业性损伤，进行介入手术时，穿铅衣用后及时清洁消毒。

8、凡接受介入治疗的患者,在介入手术或诊疗前须进行HBsAg、

抗-HCV、抗-HIV、梅毒等的检测，并有详细记录。

9、介入手术间严格终末消毒，物体表面、空气、医护人员手等每季度监测一次, 并符合国家《医院消毒卫生标准》，对监测结果不达标者应追踪监测，直至达标。

10、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。

11、手术后的废弃物应当按照《医疗废物管理条例》进行严格分类、处理。

12、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行处理，并按要求上报医院感染管理科。

13、接连台手术管理：

(1)当前手术即将结束时，巡回护士将手术接送病人单交给专职人员接下一台手术病人。

(2)当前手术病人出手术间后，整理手术间内的污物和湿式清扫手术间地面及清洁物品表面卫生（手术床、手术台、无影灯及手柄、工作台表面等）；清理污物容器等,可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。

(3)清理手术用物后,关闭手术间门窗，手术间净化运行15-20分钟后进行下一台手术。

(4)手术间净化过程中，禁止人员在手术间内走动及减少手术间门的开启。

(5)接台手术病人在等待手术过程中要注意患者安全，给予心理安慰。

手卫生管理制度

1、科室应根据医院感染管理要求对各科室配备流动水、洗手液、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷、合格的手卫生设备和设施。

2、科室感染管理人应指导并督促医务人员严格执行手卫生规范，在科室开展全员性培训。科室每季度对医务人员手进行消毒效果监测，卫生手消毒细菌菌落数应≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落数应≤5cfu/cm2，保证洗手与手消毒效果。

3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁与消毒。洗手池及水龙头的数量应根据手术台的数量设置，水龙头不应当少于手术间的数量，开关为非手触式。用于干手的小毛巾等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用。

4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手或卫生手消毒。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物后，应用皂液和流动水洗手，再进行卫生手消毒。

5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，取得卫生许可批件，采用一次性包装，在有效期内使用。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。

2019年6月修订

手卫生 SOP

一、手卫生设施

（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。

（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。

（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。

二、卫生洗手

（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。

（二）洗手指征

1．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

2．直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；

3．戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；

4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5．处理药物及配餐前；

6．手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污