急性肾损伤ppt课件
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急性肾损伤
Acute Kidney Injury
郑州大学一附院肾脏内一科
邢国兰
.
1
主要内容
• 概述
• 病因及发病机制
• 病理及临床表现
• 诊断与鉴别诊断
• 治疗与预后
.
2
概述
• 急性肾衰竭(ARF)
为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴 尿量减少,血肌酐值较基线值升高50%以上
.
2004美国急性肾衰竭3指南
.
14
ATN
Normal
管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型
.
裸露基底膜
15
临床表现
起始期:几小时--几天
• 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 • 肾毒性药物应用
.
16
维持期:一般1—2周
少尿、水肿:<400ml/d 少数为非少尿型
尿检:比重↓ 、蛋白尿、血尿、管型尿
SCr、BUN ↑
酸中毒,高钾血症,低钠血症
• ---- Paracetsus 1493- 1541
.
10
发病机制
肾前性
有效血容量不足
心排量降低
全身血管扩张
肾动脉收缩
肾自主调节反应受损
.
11
发病机制
肾实质性
小管性 间质性 血管性 小球性
.
12
肾后性(尿路梗阻)
.
13
病理表现
ATN最为常见:
• 缺血累及全段肾小管,常伴TBM断裂 • 中毒累及部分肾小管,多不伴TBM断裂 • 肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落 • 蛋白管型阻塞
肾后性
少尿
肾缺血病史 低血压
血 BUN/Cr 比增加
补液试验
.
肾前性
肾性
23
鉴别诊断
尿比重 尿常规 尿渗透压 尿钠浓度 尿/血肌酐 血尿素氮/血肌酐 肾衰指数 补液试验
.
Pre-renal >1.020 normal >500 <20 >40:1 >20:1 <1
反应良好
ATN <1.010 abnormal <350
.
32
感染的防治
• 并发感染者死亡率高
• 少尿型ATN时不要留置导尿管
• 预防导管引起的感染
• 及时适量的抗生素
.
33
药物的应用
• 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生
• 许多药物对肾脏有不同程度的损害
• 停用所有不必要的药物
• 必需的药物使用时要监测
.
34
肾脏替代疗法
严重高钾血症、
代谢性酸中毒、
对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义
.
6
常见病因
• 肾脏低灌注
• 肾毒素损伤
– 外源性毒素(感染、药物等)
– 内源性毒素(横纹肌溶解、血红蛋白等)
• 肾后性梗阻
.
7
AKI的病因特点
.
8
ARF病因的变化
1975年前 1990年后 1998年
在中• 国手及术与其创他伤发展中60国%家,药物25、%感染、脱9水6 及肾
.
26
急性肾损伤治疗
“等待”就是最好的治疗——“go to bed”
“等待”多尿的到来 —— 生命的曙光
态度要积极
—— 行动要迟缓
治疗原则
.
27
去除危险因素
Baseline risks
老年人 糖尿病 慢性肾脏病
心衰 肝衰 低白蛋白血症 动脉血管疾病
Acute clinical conditions
容量负荷过重、
心力衰竭等
.
35
Βιβλιοθήκη Baidu
预后
影响预后的因素: OR
• 伴多器官功能衰竭
• 男性
• 年龄
• 肾衰的严重程度
• 治疗措施
.
36
小结
从ARF到AKI概念的更新更强调早期预防 把握临床及病理特点,避免误诊、漏诊 早期诊断、及时干预可获得较好预后
.
37
Thank you
.
38
.
29
注意营养支持
• 方式:肠内/肠外营养 • 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 • 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入
.
30
高钾血症的处理
• 限制钾的摄入
• 静脉补钙
• 胰岛素&葡萄糖
• 碳酸氢钠
• 离子交换树脂
•
透析/CRRT .
31
代谢性酸中毒的处理
• 监测血气 • 补充碳酸氢钠 • 透析/CRRT
.
17
➢血液系统: 轻度贫血 出血倾向
➢消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻
➢呼吸系统 急性肺水肿
.
18
➢循环系统: 高血压 急性左心衰 心律失常 心肌病变
➢神经系统 意识障碍、抽搐、昏迷等 (尿毒症脑病)
.
19
恢复期:一般1—3周
尿量增加>500ml/d 可达3000-5000ml 体重↓ 甚至脱水
小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因
• 内科原因
30-%---王海燕6《0%肾脏病学》21第0 3版
• 产科原因
10%
15%
8
.
9
药物性急性肾损伤
• ALL substances are poisons;
• There is none which is not a poison.
• The right dose differentiates a poison and a remedy
Sepsis 低血压/休克
容量减少 横纹肌溶解 心脏血管手术 非肾脏器官移植 腹腔间隔综合征
机械通气
Nephrotoxic agents
造影剂 抗生素 化疗药物 NSAIDs
.
28
维持体液平衡
• 限水
–仅知道限制水从口入远远不够
–必需限制液体的输入!
• 限盐
–仅知道限制盐从口入远远不够
–必需限制钠的输入!
>40 <20:1 <10:1
>1 无反应
24
少尿、无尿 鉴别诊断
5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg
尿量
尿量(—)
10% 白蛋白10g ivgtt
尿量
尿量 (—)
速尿 60-100mg iv
利尿反应良好 无利尿反应
血容量不足
ARF
试验. 性补液的方法及步骤
25
治疗
早期诊断,及时干预
尿检恢复
Cr、BUN ↓ 可能电解质紊乱
.
20
诊断
AKI诊断标准: 肾功能48小时内突然减退,血肌酐绝对 值升高≥0.3mg/dl,或7天内血肌酐增至 ≥1.5倍基础值,或尿量<0.5ml/(kg·h), 持续>6小时
.
21
诊断思路
.
22
尿闭
AKI
双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤
影像学证实
ARF发病率逐年上升
.
4
美国住院患者资料库
ARF发病率粗估
• 苏格兰 2.03pmp • 马德里 2.09pmp • 中 国 20-50万/年
– 因ARF行CRRT 1.5万/年 – 因ARF行血液净化 3万/年
.
中国因ARF透析者占总透析人群比例
5
近十年来,提出重命名的迫切性
更贴切反应疾病的基本性质
Acute Kidney Injury
郑州大学一附院肾脏内一科
邢国兰
.
1
主要内容
• 概述
• 病因及发病机制
• 病理及临床表现
• 诊断与鉴别诊断
• 治疗与预后
.
2
概述
• 急性肾衰竭(ARF)
为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴 尿量减少,血肌酐值较基线值升高50%以上
.
2004美国急性肾衰竭3指南
.
14
ATN
Normal
管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型
.
裸露基底膜
15
临床表现
起始期:几小时--几天
• 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 • 肾毒性药物应用
.
16
维持期:一般1—2周
少尿、水肿:<400ml/d 少数为非少尿型
尿检:比重↓ 、蛋白尿、血尿、管型尿
SCr、BUN ↑
酸中毒,高钾血症,低钠血症
• ---- Paracetsus 1493- 1541
.
10
发病机制
肾前性
有效血容量不足
心排量降低
全身血管扩张
肾动脉收缩
肾自主调节反应受损
.
11
发病机制
肾实质性
小管性 间质性 血管性 小球性
.
12
肾后性(尿路梗阻)
.
13
病理表现
ATN最为常见:
• 缺血累及全段肾小管,常伴TBM断裂 • 中毒累及部分肾小管,多不伴TBM断裂 • 肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落 • 蛋白管型阻塞
肾后性
少尿
肾缺血病史 低血压
血 BUN/Cr 比增加
补液试验
.
肾前性
肾性
23
鉴别诊断
尿比重 尿常规 尿渗透压 尿钠浓度 尿/血肌酐 血尿素氮/血肌酐 肾衰指数 补液试验
.
Pre-renal >1.020 normal >500 <20 >40:1 >20:1 <1
反应良好
ATN <1.010 abnormal <350
.
32
感染的防治
• 并发感染者死亡率高
• 少尿型ATN时不要留置导尿管
• 预防导管引起的感染
• 及时适量的抗生素
.
33
药物的应用
• 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生
• 许多药物对肾脏有不同程度的损害
• 停用所有不必要的药物
• 必需的药物使用时要监测
.
34
肾脏替代疗法
严重高钾血症、
代谢性酸中毒、
对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义
.
6
常见病因
• 肾脏低灌注
• 肾毒素损伤
– 外源性毒素(感染、药物等)
– 内源性毒素(横纹肌溶解、血红蛋白等)
• 肾后性梗阻
.
7
AKI的病因特点
.
8
ARF病因的变化
1975年前 1990年后 1998年
在中• 国手及术与其创他伤发展中60国%家,药物25、%感染、脱9水6 及肾
.
26
急性肾损伤治疗
“等待”就是最好的治疗——“go to bed”
“等待”多尿的到来 —— 生命的曙光
态度要积极
—— 行动要迟缓
治疗原则
.
27
去除危险因素
Baseline risks
老年人 糖尿病 慢性肾脏病
心衰 肝衰 低白蛋白血症 动脉血管疾病
Acute clinical conditions
容量负荷过重、
心力衰竭等
.
35
Βιβλιοθήκη Baidu
预后
影响预后的因素: OR
• 伴多器官功能衰竭
• 男性
• 年龄
• 肾衰的严重程度
• 治疗措施
.
36
小结
从ARF到AKI概念的更新更强调早期预防 把握临床及病理特点,避免误诊、漏诊 早期诊断、及时干预可获得较好预后
.
37
Thank you
.
38
.
29
注意营养支持
• 方式:肠内/肠外营养 • 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 • 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入
.
30
高钾血症的处理
• 限制钾的摄入
• 静脉补钙
• 胰岛素&葡萄糖
• 碳酸氢钠
• 离子交换树脂
•
透析/CRRT .
31
代谢性酸中毒的处理
• 监测血气 • 补充碳酸氢钠 • 透析/CRRT
.
17
➢血液系统: 轻度贫血 出血倾向
➢消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻
➢呼吸系统 急性肺水肿
.
18
➢循环系统: 高血压 急性左心衰 心律失常 心肌病变
➢神经系统 意识障碍、抽搐、昏迷等 (尿毒症脑病)
.
19
恢复期:一般1—3周
尿量增加>500ml/d 可达3000-5000ml 体重↓ 甚至脱水
小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因
• 内科原因
30-%---王海燕6《0%肾脏病学》21第0 3版
• 产科原因
10%
15%
8
.
9
药物性急性肾损伤
• ALL substances are poisons;
• There is none which is not a poison.
• The right dose differentiates a poison and a remedy
Sepsis 低血压/休克
容量减少 横纹肌溶解 心脏血管手术 非肾脏器官移植 腹腔间隔综合征
机械通气
Nephrotoxic agents
造影剂 抗生素 化疗药物 NSAIDs
.
28
维持体液平衡
• 限水
–仅知道限制水从口入远远不够
–必需限制液体的输入!
• 限盐
–仅知道限制盐从口入远远不够
–必需限制钠的输入!
>40 <20:1 <10:1
>1 无反应
24
少尿、无尿 鉴别诊断
5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg
尿量
尿量(—)
10% 白蛋白10g ivgtt
尿量
尿量 (—)
速尿 60-100mg iv
利尿反应良好 无利尿反应
血容量不足
ARF
试验. 性补液的方法及步骤
25
治疗
早期诊断,及时干预
尿检恢复
Cr、BUN ↓ 可能电解质紊乱
.
20
诊断
AKI诊断标准: 肾功能48小时内突然减退,血肌酐绝对 值升高≥0.3mg/dl,或7天内血肌酐增至 ≥1.5倍基础值,或尿量<0.5ml/(kg·h), 持续>6小时
.
21
诊断思路
.
22
尿闭
AKI
双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤
影像学证实
ARF发病率逐年上升
.
4
美国住院患者资料库
ARF发病率粗估
• 苏格兰 2.03pmp • 马德里 2.09pmp • 中 国 20-50万/年
– 因ARF行CRRT 1.5万/年 – 因ARF行血液净化 3万/年
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中国因ARF透析者占总透析人群比例
5
近十年来,提出重命名的迫切性
更贴切反应疾病的基本性质