胃大部切除术的解剖手术步骤

大网膜
大网膜由自胃大弯双层垂下 至盆腔上口高度再向后上反折至 横结肠的四层腹膜构成。成人大 网膜四层互相愈合，呈围裙状遮 于腹腔下部器官的前方。大网膜 疏薄，含有多少不等的脂肪，常 呈筛网状。其中前两层自胃大弯 下降至横结肠前方并与之愈着， 叫做胃结肠韧带,内有胃网膜血管 走行。后两层包裹横结肠后延伸 至腹后壁，叫横结肠系膜。
(2)静脉：胃的静脉多数与同 名动脉伴行，均汇入肝门静 脉系统。
胃左静脉(胃冠状静脉)汇人 肝门静脉或脾静脉，其食管 支在食管下端与奇静脉食管 支相吻合，形成食管静丛， 该丛为肝门静脉系与上腔静 脉系的吻合处之一。胃右静 脉汇入肝门静脉前接受幽门 前静脉，后者在幽门与十二 指肠交界处前面上行，是辨 认幽门的标志。
胃大部切除术的解剖
位置
大部份 左季肋区
小部份 腹上区
毗邻
前壁：肝左叶、膈、
腹前壁
后壁：胰、横结肠、
左肾、左肾上
腺等。
胃
胃
形态
二口 贲门 幽门 二弯 胃小弯 胃大弯 二壁 前壁 后壁
分部 (四部)
贲门部 胃底 胃体 幽wk.baidu.com部 幽门窦 （胃窦） 幽门管
胃壁构造
粘膜 粘膜下层 肌层
外纵 中环 内斜
小网膜 ：是连于肝门至胃小 弯和十二指肠上部之间的 双层腹膜结构，可分为肝 门到胃小弯的肝胃韧带和 肝门到十二指肠上部的肝 十二指肠韧带。
大网膜 ：是连于胃大弯与横 结肠之间，似围裙垂于小 肠，结肠前面由四层腹膜 构成的结构。有重要的防 御功能。
网膜囊 ： 位于小网膜和胃后 方的扁窄间隙，又称小腹 膜腔。网膜囊以外的腹膜 腔称大腹膜腔，二者借网 膜孔相通。
2)大弯侧：胃网膜右动脉发自胃十二 指肠动脉，在大网膜前两层之间沿胃大 弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合为胃 大弯动脉弓，沿途分布于胃前、后壁和 大网膜。胃网膜左动脉起于脾动脉末端 或其分支，经胃脾韧带入大网膜前两层 之间，沿胃大弯右行，沿途分支至胃前、 后壁和大网膜。
3)胃底部：从脾动脉末端或其分支发 出3～5支胃短动脉，经胃脾韧带分布于 胃底。另约72％的人自脾动脉或其上极 支发出1～2支胃后动脉，于网膜囊后壁 腹膜后方上行，经胃膈韧带至胃底后壁。
(二)胃大部切除术
胃(远端)大部切除术是切除胃远侧2／3～3／4 范围，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部 分十二指肠球部。
[手术步骤]
1．切口 上腹 正中切口或左 上腹旁正中切 口。
2．胃的游离及切除
进腹后先行探查，明确病变部位、确定需行胃切除后即开始行胃游离。
(1)游离胃大弯：于胃结肠韧带中部无血管区剪一小孔[图1)]，用手指经此切口进入网膜囊做 指引，于胃大弯与胃网膜血管之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯的血 管，结扎并切断：先向左侧切断至胃网膜左动脉的第二分支[图 (2)]；
大网膜
大网膜
大网膜
大网膜由自胃大弯双层垂下 至盆腔上口高度再向后上反折至 横结肠的四层腹膜构成。成人大 网膜四层互相愈合，呈围裙状遮 于腹腔下部器官的前方。大网膜 疏薄，含有多少不等的脂肪，常 呈筛网状。其中前两层自胃大弯 下降至横结肠前方并与之愈着， 叫做胃结肠韧带,内有胃网膜血管 走行。后两层包裹横结肠后延伸 至腹后壁，叫横结肠系膜。
胃后壁隔网膜囊与 胰、左肾、左肾上 腺、膈脚、脾、横 结肠及其系膜相毗 邻，这些器官共同 构成“胃床” 。
腹膜
壁腹膜：衬于腹盆 壁内表面
脏腹膜：贴覆于腹、 盆脏器的 表面
脏腹膜和壁腹膜互相延续， 移行、共同围成不规 则的潜在性腔隙，称 腹膜腔，仅含少量浆 液
腹腔与腹膜腔的区别
腹膜的形成物
(1)大网膜与小网膜。
5))胃胰襞：是胃 小弯近贲门侧向 胰腺呈弓形弯曲 的腹膜皱襞，内 有胃左静脉。
3．血管 (1)动脉：胃的动脉均来自腹腔干的分支。
1)小弯侧：胃左动脉发自腹腔干，向 左上行经胃胰襞深面至贲门附近转向前 下，在肝胃韧带内循胃小弯右行，并沿 途发出食管支和胃前、后壁支(5～6支)。 有时肝固有动脉左支或副肝动脉起于胃 左动脉，故手术结扎时宜慎重。胃右动 脉多起于肝固有动脉，有时起于肝固有 动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉， 下行至幽门上缘，在肝胃韧带内沿胃小 弯行向左上，沿途分支分布于胃前、后 壁。胃左、右动脉的终支常吻合成胃小 弯动脉弓。
胃网膜右静脉汇人肠系膜上 静脉，胃网膜左静脉、胃短 静脉和胃后静脉汇入脾静脉。
4.神经 (1)交感神经：胃的交感神经节前纤
维发自脊髓胸6～10节段侧角，经交感 干、内脏神经至腹腔神经节换元，节 后纤维随腹腔干的分支至胃壁。交感 神经能抑制胃的分泌和蠕动，增强幽 门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。 (2)副交感神经：来自迷走神经。 迷走神经前干下行于食管腹段前面， 约在食管中线附近浆膜深面(手术寻找 前干时，需切开此处浆膜才能显露)， 于贲门处分为肝支与胃前支。肝支有 1～3条，于小网膜内右行参加肝丛； 胃前支伴胃左动脉于小网膜两层之间 右行，距胃小弯约1cm，沿途分出4～ 6支至胃前壁，最后于胃角切迹附近分 出1～3条终末支，呈鸦爪形分布至幽 门窦及幽门管前壁，称为胃窦前神经。 迷走神经后干贴食管腹段右后方下 行，至贲门处分为腹腔支和胃后支。 腹腔支伴胃左动脉入腹腔丛；胃后支 沿胃小弯深部走行，沿途发出4—6支 至胃后壁，最后也以鸦爪形分布于幽 门窦及幽门管后壁，称胃窦后神经。
小网膜
肝胃韧带 肝十二指肠韧带
(2)韧带 1)胃结肠韧带：
连于胃大弯与横结 肠之间，为大网膜 前两层的上部。
2)肝胃韧带：属 小网膜的一部分。
3)胃脾韧带：由 胃大弯左侧连于 脾门，其上份内 含胃短血管，下 份内有胃网膜左 血管。
4)胃膈韧带：由 胃底后面连至膈 下。做全胃切除 时，须切断此韧 带后才可游离胃 贲门部和食管。
外膜
(一)胃的手术局解
1．位置与毗邻 胃在中 等充盈时，大部位于左 季肋区，小部位于腹上 区。贲门位于膈的食管 裂孔下方2cm处，恰在 第11胸椎体左侧；幽门 位于第1腰椎体右侧，距 中线约2cm处。胃的位 置可因体位、呼吸及其 充盈程度而变化。
胃前壁右侧邻肝左 叶，左侧邻膈；中 下部直接贴剑突下 方的腹前壁，称为 胃的游离区，所以 剑突下方是胃的触 诊部位。