临床常见症状的观察与处理1

• • • •
※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道， 故应结合全身表现估计出血量。
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护理评估
评估失血量—2
休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54
• 休克指数=1，提示失血量约1000ml • 休克指数=1.5，提示失血量约1500ml • 休克指数=2，提示失血量约2000ml
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既往史：胃溃疡病史，胃溃疡已治愈。
病情摘要： 急性前壁心梗后一个月，行冠脉支架植入术，术后当天HR 90 bpm,Bp 70/40 mmHg，SPO2 90%，四肢末梢冷，少尿， 给予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等药物静脉泵入，动静脉臵管 ，臵IABP等治疗。术后第三天，发现大便隐血试验阳性，大便 颜色正常，Hb、RBC正常，HR 65 bpm，Bp120/60mmHg。给 予治疗后，术后第四天患者解成形黑便两次，感头晕乏力， P 80bpm，BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。术后第五天大便 呈暗红色、次数增多、粪质稀薄、肠鸣音亢进。
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护理评估
评估出血是否停止 • • • • 不能单凭粪便颜色判断 评估一般情况 评估病情是否变化 评估血压、脉搏
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护理评估
• 心理状况：恐惧、焦虑 • 社会状况：家庭支持系统、自身状况 • 学习的需求：认识疾病，改变生活习惯
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出血的监测与处理
出血先兆的观察

• 呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适 • 黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进 • 黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失 血性休克
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供给适度的营养
依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾 高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。

预防感染及伤害，避免继发性感染
A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。

加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床

尿量少于17ml

无尿：24小时尿量少于100ml或12小时 内完全无尿。
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少尿及无尿的原因
肾前因素： 有效血容量不足：如各种原因的大出血

心排血量下降： AMI、 HF等
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肾内因素： 肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及 肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊 娠毒血症等。 肾后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾 结石、输尿管结石、尿道结石等。
护理评估
评估失血量——3




出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现； 出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等变化； 出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化； 出血量在血容量的30%以上（＞1500ml） ， ——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、 心 率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促） 的表现

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临床表现

水、电解质、酸碱平衡紊乱 全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。 感觉及意识障碍 循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。
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护理措施

维持体液及电解质的平衡
A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知 医生。 B、每日测量体重。 C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。 D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血压或中心静脉压的值。 E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的 出现。
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上消化道出血量与呕吐之关联
• 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕 吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 • 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的 时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 • 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较 少呕血。
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便血
定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可 呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改 变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色 改变，称为隐血便。
类型 鉴别
嗜睡
能 正确 正常
昏睡
不易 含糊 答非所问 正常
浅昏迷
不能 不能 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动 吞咽反射、咳嗽反射可存在
深昏迷
不能 不能 深、浅反 射均消失
唤醒 回答 问题 反射
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瞳孔的观察
瞳孔的状况是昏迷者神经检查的重要项目。 瞳孔观察内容：大小（2-5mm）、形状、 边缘、对称性、对光反应
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临床表现


酸碱失衡 电解质紊乱：低氯、低钾可造成心律不 齐甚至心跳停止 吸入性肺炎、窒息
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对呕吐的观察
• 性状：一般呕吐物含有消化液及食物。颅内压增高时， 呕 吐呈喷射状。 • 量: 成人的胃容量大约为300ml，呕吐量超过胃容量， 应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。 • 色： 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或红色； 胆汁反 流入胃时呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变 而长期潴留在胃内，呕吐物呈暗灰色。 • 气味：呈酸味为普通呕吐物；呈碱味为胃内出血；呈苦 味为胆汁反流；呈腐败味为幽门梗阻；呈粪臭味 为肠梗阻。
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护理措施

原则 维持水电解质及酸碱平衡； 避免误吸和再次恶心呕吐。
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伴有意识障碍病人的护理措施：
A、采取侧卧及头部抬高的卧位 B、给氧 C、保持上呼吸道通畅，除去口鼻中的异物与分泌物， 准备负压吸引装臵插鼻胃管引流呕吐物 D、必要时给予吸痰，注意动作轻柔 E、改变病人体位时，应动作轻缓，避免突发动作引起 呕吐。

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中枢神经系统疾病：
脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑外伤等，通常 会造成颅内压升高而引起呕吐。 患者出现恶心、呕吐，同时伴有意识的改变， 立即告知医生，警惕脑血管意外的发生。
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前庭障碍性疾病
迷路炎、美尼尔氏病、晕动病 注意与脑血管意外相鉴别。

药物引起的刺激：
抗癌药物、吗啡、洋地黄、多巴胺、麻醉药等刺 激呕吐中枢，造成呕吐。
• 出血部位 • 出血量 • 血液在肠腔内停留时间
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出血部位
• 上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长 ，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物 结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有 粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便” • 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留 时间较长，则为暗红色。 • 黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通 常是下消化道出血。

限制钠盐及水分摄取。
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皮肤护理
A、保暖
B、保持皮肤、粘膜的清洁
C、预防压疮

维持水电解质平衡 心理护理
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尿量异常

尿液形成的机理
简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管
的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h
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定义

多尿：24小时尿量超过2500ml 少尿：24小时尿量少于400ml或每小时
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思考题

大家还碰到过什么情况下患者可以出现黑便？当出 现黑便时，护士要做什么？如何进行隐血试验的饮 食宣教？
我院哪些常用药物会损害胃粘膜？服用时应注意什 么？

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护理评估
评估失血量—1
隐血试验阳性：每日失血5ml以上 出现黑便：失血量在50-70ml以上 出现柏油便：失血量在500-1000ml 呕血：胃内积血量达250-300ml

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恶心、呕吐

定义
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并迷走 神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血 压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠 的内容物，经食管、口腔排出体外的现象。
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原因 腹部疾病 主要是胃肠道、肝胆道、胰腺等问 题如：腹部急症、胃肠道疾病、病 毒感染
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出血量
• 出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时， 因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜 红色。 • 出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较 长，则呈暗红色。
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注意 ： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、 碳粉及中药也可使粪便变黑
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呕血及便血的护理评估

病因评估
• 临床表现：消化道症状 • 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 • 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累 应用非甾体类药物（阿司匹林、对 乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、 抗凝剂等
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护理措施
维护安全，预防发生意外伤害

A、保持尊重的态度，且动作轻柔敏捷，提供所需之护理。
B、定期协助病人修剪指甲，避免抓伤皮肤 C、床旁桌臵放压舌板，以备痉挛发作时分隔上下牙齿，防 咬伤舌头；但病人若牙关紧闭，则不可强行臵入。 D、固定病人身上各种管道，避免非计划性拔管 E、穿戴包裹式手套及使用床栏杆，倘若病人呈现极度躁动 不安，可给予适当的约束，以防止受创或自我伤害。

水肿的特殊形式
发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液和心 包积液。
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病因及分类



心源性水肿（重点） 肾性水肿 肝性水肿 内分泌性水肿 孕期水肿 特发性水肿
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心源性水肿
主要是右心衰的表现
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特 点：
首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的
其他表现：颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、严 重时可出现胸水、腹水。
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意识障碍

定义
意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和
察觉能力出现障碍。
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临床表现


嗜睡 意识模糊：对时间、地点、人物的定向力障碍 昏睡 昏迷 谵妄：以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活 动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱 躁动、言语杂乱。
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几种意识障碍类型的比较
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大出血的紧急处理
去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息 急查血型和备血 建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中 心静脉通路 留臵导尿 吸氧 密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑 结膜颜色、四肢温度和颜色等 准确记录出入量

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口服止血剂的配制与用法
A、0.9%冰盐水100ml+去甲肾8mg
临床常见症状 的观察及处理
目录
一、呕血及便血 二、 恶心、呕吐 三 、水肿 四 、尿量异常 五 、意识障碍
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呕血及便血
呕血

定义
是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑 便，严重时可有急性周围循环衰竭。
每次口服33ml B、0.9%冰盐水500ml+凝血酶400单位 每次口服100ml
每2小时交替口服A和B，共10次
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基础护理

饮食护理：
A、 出血期禁食24-48h B、 出血停止，给予少量流质易消化饮食，少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和过 酸的食物和饮料

口腔护理：每次呕血后漱口 体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育
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护理措施
观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其

范围大小及皮肤状况；

每天测量病人的体重；


ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
观察生命体征、中心静脉压（CVP）的变化
观察伴随症状，如呼吸困难
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提供病人舒适姿势与安静环境。
A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，
原则上采坐位、半坐卧为主； B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉 回流。
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昏迷病人护理措施
A、平卧头偏向一侧或侧卧，及时清理呼吸道分泌物 B、严密观察生命体征及瞳孔变化
C、肢体按摩及功能锻炼
D、维持水与电解质的平衡 E、加强基础护理，保持清洁与舒适 F、保护眼睛，预防角膜损伤。
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案例分析1

病情简介： 患者xxx 男性 62岁 70kg
诊 断：冠心病 单支病变、高血压三级
便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性 少量出血及间歇性出血。




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便血的原因
• 上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 • 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结肠炎（栓塞、 夹层、血栓）、痔、肛裂等 • 全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病
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影响便血颜色的因素
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避免用力咳嗽、用力解便等 依医嘱限制水分摄取量，一般约限制在 1500ml/天 维持体液及电解质平衡： 低血钾 高血钾 如果使用洋地黄等治疗性药物，应定期监测其血中 浓度是否在正常范围内。
(地高辛浓度正常值：0.8-2.0ng/ml)
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水肿

定义
水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀，可分 为全身性与局限性。