滤泡性淋巴瘤的诊断及治疗指南.docx

滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南

一、诊断要点

（一）病理分级诊断

滤泡性淋巴右(FL) 的治疗与其病理分级密切相关，因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片，

其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片，如果这些材料不能确诊，则必须重新活检。滤泡性淋巴瘤的WHO分级诊断标准如表所示。

1 级： O-5 中心母细胞 /hpf

2 级： 6-15 中心母细胞 /hpf

3 级：大于15 中心母细胞/hpf

3a ：大于 15 中心母细胞/hpf, 但仍存在中心细胞

3b ：中心母细胞成片浸润，无中心细胞

（二）免疫表型检查

免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目， Fl 的典型免疫表型为： CD20（＋）、CD10（＋ / —）CD23（＋ / —） , CD43 （—） , CD5 （—） , cydinD （—） , bcl-2 （＋） (～ 90 ％ ) 。当怀疑 FL

时，需检查下列项目以确诊。

1．石蜡包埋切片：检查 CD20 (L26/Pan B ) 、 CD3, CD5, cyclin Dl, CD10 和 bcl-2 等表型即可确立诊断CD43- 和 k／入为备选项目．

2 流式细胞仪细胞表面标志分析：检查k/ 入、 CD19, CD20, CD5, CD23, CD43和CD10等标志即可确立诊断。

3 冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查K/ 入 ,CD5, CD23, CD10,

CD43 和 bd-2 等表型有助诊断。

（三）细胞和分子遗传学检查

t(14; 18) (q32; q21）和 BCL-2 重排均见于80%FL 病人，在某些情况下有助FL 诊断。

（四）临床分期检查

同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期FL 病人之间显著不同，因此要特别重

视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔CT 等检查。

二、治疗

FL (3 级）的治疗同弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 FL（1 、2级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范

围．

（一）无腹部巨大肿块的I/II期（ Ann Arbor) FL 的治疗

以病灶局部放射治疗（RT,30-40Gy)为主。扩大部位RT 或 R 丁加化疗是二种备选方法，它们可

以改善无失败生存期（FFS)，但并不能改善总的生存期(OS) 。如果考虑到病灶部位 RT 的副作用大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解(CR ）或部分缓解(PR）的病人可继续观察直至

复发，也可鼓励病人加入临床试验。

（二） I/II 期 FL 复发后、伴腹部巨大肿块的II 期 FL 及Ⅲ、Ⅳ期FL 病人的治疗

这些病人的治疗指征如下：①有症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨

大肿块；⑤在 6 个月期间病情稳定进展；⑥病人偏爱。

无治疗指征者，每 3 个月体检 1 次，直至 1 年，以后每 3－ 6 个月体检 1 次。

有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：①临床试验：由于常规治疗不能治愈FL，应考虑研究性治疗为一线治疗；②局部RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；③单药或联合化疗加或不

加干扰素；④抗体治疗；⑤抗体联合化疗。

初始治疗后达 CR 或 PR 后可进行随访，直至疾病进展．初始治疗无效(NR ）者，如果有治疗指

征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：①临床试验；②单药或联合化疗；③单抗为基础的

治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（RIT ）；④局部RT,

进一步治疗达CR 或 PR 者可考虑①自身造血干细胞移植(SCT) ；②异基因SCT;①非清髓性SCT;

④临床试验；⑤观察

对于进一步治疗NR 者可考虑大剂量化疗或临床试验。

三、 FL 向弥漫大 B 细胞淋巴瘤转化后的治疗

（一〕在组织学上广泛转化的病人

这些病人往往已经过多种治疗，可选用临床试验、RIT 或姑息及支持治疗。

（二）在组织学上局部转化的病人

这些病人既往未治或很少治疗，可选用以葱环类药物为基础的化疗加或不加RT, CR 者可选用大

剂量化疗＋ SCT,临床试验或观察； PR 者可选用大剂量化疗＋ SCT、临床试验； NR 者可选用临床试验、RIT 或姑息及支持治疗。

知识更新 :

1. FL 是惰性淋巴瘤，曾认为是不能治愈的，治疗是姑息性的。现在认为FL 是潜在治愈性的，治

疗相当积极。虽然一些病例会复发，但是二线治疗仍然有效。

2. 美罗华对FL 分子学转阴效果的研究：

2001 年美罗华单药（IDCE 试验），全部病例55 人，分子学CR37 人（ 55% ）

1999 年 R+CHOP （ Roswell Park ）， 7 例患者有 6 人分子学CR（86% ）

2004 年 FM 与 CHOP 联合 Rituximab治疗初治FL 的随机对照研究，159 病例入组，

入组标准： CD20+，滤泡型(I-II 级 )， Ann Arbor II-IV 期， ECOG 0-2 。一组接受 FM 28 天重复，

6 疗程，另外一组CHOP 28天重复， 6 疗程，两组患者中CR 或 PR 的患者随机分组接受美罗华

或者观察，结果美罗华之前FM 的分子学 CR 率为 39%， CHOP 组为 19% （ p=0.001 ），加入美罗华之后， R-FM 的分子学 CR 率为 71% ， R-CHOP 分子学 CR 率为51% （ p=0.01 ），可以看出FM 作为一线治疗滤泡性淋巴瘤，完全缓解率和分子学阴转率均优于CHOP 方案。但是这项试验

中两组的总生存没有显著差异。

3.FMD 方案对 FL 的分子学 CR 也在 50% 以上，这方面数据不是很多， 1998 年 MD anderson 报道一次。Follicular lymphoma

滤泡性淋巴瘤（ follicular lymphoma,FL ）是非霍奇金淋巴瘤（ non hodgkin s lymphoma,NHL ）的常见类型，在我国约占NHL 的 10%，欧美占NHL 的 25%～ 45%。FL 是来源于滤泡生发中心的恶性度较低的 B 细胞肿瘤，患者 5 年生存率超过70%，但是 30%～ 50%的患者可转化为侵袭性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL），从而影响预后。现将FL 的组织形态学、免疫学及分子遗传学改变对FL 诊断、治疗和预后的影响作一综述。

1FL 的组织形态学特征

淋巴结发生的FL ，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL 来源于成熟 B 细胞滤泡生发中心细胞，瘤

细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细

胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根