伤口的分类及评估方法
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? 3.伤口评估三角旨在引起关注，并将伤口周 围皮肤评估也包含在内。
伤口评估：目的
? 确定皮肤受损的原因 ? 确定相关风险因素 ? 纠正或处理潜在原因 ? 确定适当的治疗方案 ? 控制伤口相关症状、 ? 防止皮肤/伤口进一步恶化 ? 确定患者的期望值 ? 提供社会心理方面的支持
完整的伤口评估
? 提高临床决策水平 ? 更容易实现临床预后 ? 增强成本效益 ? 确定患者的期望值 ? 有助于更好的沟通
病理性损伤
? 血管机制障碍引起： ? 如静脉性溃疡 ? 动脉缺血性溃疡 ? 混合型溃疡
伤口的分类：组织颜色
? 红色伤口：有健康肉芽组织、干净或正在愈合的伤口 ? 黄色伤口：有腐肉，渗出或感染 ? 黑色伤口：有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂 ? 混合性伤口：混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂
伤口的分类：伤口的愈合过程分
伤口的分类：受伤原因分
? 物理性损伤 ? 化学性损伤 ? 电源损伤
? 辐射线损伤 ? 病理性损伤 ? 温度性损伤
物理性损伤
? 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
肉芽期（增生期)
? 大致开始于创伤后第4天 ? 新的血管 形成，肉芽组织填充缺陷 ? 纤维蛋白原凝结，形成纤维蛋白网孔
上皮形成期（分化/重塑期）
? 大致开始于创伤后第6-10天胶原蛋白开始 成熟
? 伤口收缩 ? 肉芽组织的血管和含水量减少，强度增加
，疤痕组织逐步形成 ? 上皮化形成，伤口愈合
伤口的分类：按损伤时间及污染程度
准
? 人乳在宝宝不同月龄成分不同，满足宝宝不同时 期的需求
? 初乳为产后1-3天的乳汁，看上去水样，但是粘； 3天后为过度乳， 10天后为成熟乳，成熟乳含母 乳各项营养成分
? 配方奶因为有增稠成分，误导妈妈以为人乳也该 如此，其实母乳才是配方奶无法效仿的
? 配方奶粉是在牛乳中添加研究发现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ母乳成分， 母乳中未知的成分无法添加，无论怎样母乳也比 配方奶粉要好
? 清创期（炎性/渗出期） ? 肉芽期（增生期） ? 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
? 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
? 白细胞移动进入伤口区域 ? 随之释放炎性介质，发生炎性反应 ? 消灭或灭火外来的有害物质 ? 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
用加压绷带或抗菌敷料
伤口评估-收集资料(3）
? 心理状况 ? 依从性 ? 患者的支持系统评估 ? 治疗期望
伤口局部评估-评估方法
? 观察法：伤口的部位、症状、体征 ? 测量法：伤口大小 ? 测量工具：无菌棉签，测量尺 ? 实验室检查：细菌图片、细菌培养
24小时母婴同室的重要性
? 保证按需哺乳 ? 增进母子感情 ? 母亲学习新生儿护理知识 ? 减少新生儿交叉感染的机会
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
? 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
? 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
伤口评估：评估的步骤
? 收集资料 ? 伤口局部评估 ? 全身评估 ? 记录
伤口评估-收集资料(1)
? 患者的一般情况：年龄、性别、种族、信 仰、活动能力、体重、行为举止-他们是否 焦虑，疲倦或困惑？
? 生命体征：一般健康状况如何？ ? 既往史：抽烟，喝酒，疾病等 ? 用药情况？：类固醇激素、化疗药物、抗
温度性损伤
? 烧伤：高温物体或强烈的热辐射造成机体 皮肤，粘膜、深部组织损伤。
? 程度：决定于温度的高低、时间长短、损 伤范围。
冻伤
? 根据受损程度：发红、 ? 水泡形成、坏死、 ? 血栓形成和血管阻塞。
辐射线损伤
? 主要是辐射线作用引起的皮肤损伤。包括 晒伤，放射性损伤。
电源性损伤
? 电击伤：伤口小：深度大；常伴有深部肌 肉，肌腱，神经，血管，骨骼的损伤。
生素、询问药效及副作用
伤口评估-收集资料(2）
? 伤口相关的因素： ? 1.伤口的位置，数量 ? 2.引起伤口的原因，损伤的严重程度 ? 3.发生环境、是否污染及严重程度 ? 4持续时间，恶化因素 ? 5.伤口疼吗?若疼，疼痛程度如何？ ? 6.已进行的治疗或处理措施有那些？ ? 7.患者依从性和最大化效果的方法，列如使
? 清洁伤口：未受细菌感染 ? 污染伤口：沾染了异物或细菌而未发生感
染 ? 感染伤口：已经感染化脓 ? 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
? 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
? 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口局部评估：伤口评估三角
? 伤口评估三角可用作以简单且容易记住的 方式充分评估伤口的工具
? 伤口评估三角基于伤口床准备和T.I.M.E所 用的要素
伤口局部评估-测量的内容
? 1.伤口的大小及深度 ? 2.都倒潜行的方向及深度 ? 3.伤口位置、肉芽组织 ? 4.分泌物的量，性状及 味道
每种哺乳动物产生的独特乳汁 能满足子代在初生时的营养要 求。乳汁如血液般重要，具有 足以保证后代在各种环境中生 存的特性。 母乳中含有易于婴儿消化吸收 的脂肪、蛋白质、乳糖、维生 素和矿物质等营养成分。专为 宝宝量身定做。
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
初乳
过渡乳
成熟乳
伤口疼痛评估
? 伤口疼痛 ? 从0-10最疼来记录 ? 伤口有无明显或相关性损伤？ ? （骨折、神经血管损伤）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么办？ - 哺乳动物的乳汁有区别，不要让牛乳成为人乳的标
伤口评估：目的
? 确定皮肤受损的原因 ? 确定相关风险因素 ? 纠正或处理潜在原因 ? 确定适当的治疗方案 ? 控制伤口相关症状、 ? 防止皮肤/伤口进一步恶化 ? 确定患者的期望值 ? 提供社会心理方面的支持
完整的伤口评估
? 提高临床决策水平 ? 更容易实现临床预后 ? 增强成本效益 ? 确定患者的期望值 ? 有助于更好的沟通
病理性损伤
? 血管机制障碍引起： ? 如静脉性溃疡 ? 动脉缺血性溃疡 ? 混合型溃疡
伤口的分类：组织颜色
? 红色伤口：有健康肉芽组织、干净或正在愈合的伤口 ? 黄色伤口：有腐肉，渗出或感染 ? 黑色伤口：有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂 ? 混合性伤口：混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂
伤口的分类：伤口的愈合过程分
伤口的分类：受伤原因分
? 物理性损伤 ? 化学性损伤 ? 电源损伤
? 辐射线损伤 ? 病理性损伤 ? 温度性损伤
物理性损伤
? 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
肉芽期（增生期)
? 大致开始于创伤后第4天 ? 新的血管 形成，肉芽组织填充缺陷 ? 纤维蛋白原凝结，形成纤维蛋白网孔
上皮形成期（分化/重塑期）
? 大致开始于创伤后第6-10天胶原蛋白开始 成熟
? 伤口收缩 ? 肉芽组织的血管和含水量减少，强度增加
，疤痕组织逐步形成 ? 上皮化形成，伤口愈合
伤口的分类：按损伤时间及污染程度
准
? 人乳在宝宝不同月龄成分不同，满足宝宝不同时 期的需求
? 初乳为产后1-3天的乳汁，看上去水样，但是粘； 3天后为过度乳， 10天后为成熟乳，成熟乳含母 乳各项营养成分
? 配方奶因为有增稠成分，误导妈妈以为人乳也该 如此，其实母乳才是配方奶无法效仿的
? 配方奶粉是在牛乳中添加研究发现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ母乳成分， 母乳中未知的成分无法添加，无论怎样母乳也比 配方奶粉要好
? 清创期（炎性/渗出期） ? 肉芽期（增生期） ? 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
? 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
? 白细胞移动进入伤口区域 ? 随之释放炎性介质，发生炎性反应 ? 消灭或灭火外来的有害物质 ? 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
用加压绷带或抗菌敷料
伤口评估-收集资料(3）
? 心理状况 ? 依从性 ? 患者的支持系统评估 ? 治疗期望
伤口局部评估-评估方法
? 观察法：伤口的部位、症状、体征 ? 测量法：伤口大小 ? 测量工具：无菌棉签，测量尺 ? 实验室检查：细菌图片、细菌培养
24小时母婴同室的重要性
? 保证按需哺乳 ? 增进母子感情 ? 母亲学习新生儿护理知识 ? 减少新生儿交叉感染的机会
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
? 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
? 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
伤口评估：评估的步骤
? 收集资料 ? 伤口局部评估 ? 全身评估 ? 记录
伤口评估-收集资料(1)
? 患者的一般情况：年龄、性别、种族、信 仰、活动能力、体重、行为举止-他们是否 焦虑，疲倦或困惑？
? 生命体征：一般健康状况如何？ ? 既往史：抽烟，喝酒，疾病等 ? 用药情况？：类固醇激素、化疗药物、抗
温度性损伤
? 烧伤：高温物体或强烈的热辐射造成机体 皮肤，粘膜、深部组织损伤。
? 程度：决定于温度的高低、时间长短、损 伤范围。
冻伤
? 根据受损程度：发红、 ? 水泡形成、坏死、 ? 血栓形成和血管阻塞。
辐射线损伤
? 主要是辐射线作用引起的皮肤损伤。包括 晒伤，放射性损伤。
电源性损伤
? 电击伤：伤口小：深度大；常伴有深部肌 肉，肌腱，神经，血管，骨骼的损伤。
生素、询问药效及副作用
伤口评估-收集资料(2）
? 伤口相关的因素： ? 1.伤口的位置，数量 ? 2.引起伤口的原因，损伤的严重程度 ? 3.发生环境、是否污染及严重程度 ? 4持续时间，恶化因素 ? 5.伤口疼吗?若疼，疼痛程度如何？ ? 6.已进行的治疗或处理措施有那些？ ? 7.患者依从性和最大化效果的方法，列如使
? 清洁伤口：未受细菌感染 ? 污染伤口：沾染了异物或细菌而未发生感
染 ? 感染伤口：已经感染化脓 ? 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
? 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
? 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口局部评估：伤口评估三角
? 伤口评估三角可用作以简单且容易记住的 方式充分评估伤口的工具
? 伤口评估三角基于伤口床准备和T.I.M.E所 用的要素
伤口局部评估-测量的内容
? 1.伤口的大小及深度 ? 2.都倒潜行的方向及深度 ? 3.伤口位置、肉芽组织 ? 4.分泌物的量，性状及 味道
每种哺乳动物产生的独特乳汁 能满足子代在初生时的营养要 求。乳汁如血液般重要，具有 足以保证后代在各种环境中生 存的特性。 母乳中含有易于婴儿消化吸收 的脂肪、蛋白质、乳糖、维生 素和矿物质等营养成分。专为 宝宝量身定做。
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
初乳
过渡乳
成熟乳
伤口疼痛评估
? 伤口疼痛 ? 从0-10最疼来记录 ? 伤口有无明显或相关性损伤？ ? （骨折、神经血管损伤）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么办？ - 哺乳动物的乳汁有区别，不要让牛乳成为人乳的标