伤口评估及记录 ppt课件

伤口评估及记录
11
伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2
确定
伤口需 求
3
选择
合适产 品
5
跟踪 与
教育
•
辅料纤维或者手术缝线
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• 5、伤口组织损害程度：
• 第一期伤口：皮肤完整、血管受损、出现指压不
•
变白的红印
• 第二期伤口：皮肤破损、但未超过真皮、可出现
•
水泡。
• 第三期伤口：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出
•
现坏死组织和凹洞。
• 第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组
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• （一）、局部评估
• 1、创面类型和愈合阶段： • 1）、创面类型：以愈合时间/受伤原因/生理结构/愈合类型/愈合过程/颜色分 • 2）、愈合阶段： • 第一阶段：炎症期 • 表现为局部红、肿、热、痛，需清创。此期会持续1-5天；若感染或有坏死组
织存在，则此期延长，会使伤口愈合延迟。 • 在对抗感染的过程中，巨噬细胞和嗜中性白细胞大量死亡即成为伤口渗液或
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• 2、伤口测量：
• 1）、伤口的长、宽、深和坑洞（结痂伤口需先去除上面
•
结痂，才能测得深度）
• 2）、二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽
• 3）、三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长
•
和宽，其方向用时钟描述。
• 4）、体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸
•
出看体积。
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• 局部评估流程：
• 一视：观察伤口的部位、颜色、形状、渗出液等
• 二嗅：闻伤口气味
• 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围
• 四量：测量伤口大小、深度和营养指标
• 五摄：摄取照片
• 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检
•
查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）
• 七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果
•
织，有广泛的坏死，有坏死组织或黑痂。
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• 6、伤口感染： • 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数>10万个/ml • 伤口延迟愈合
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• 7、疼痛及压痛感： • 1）、 疼痛强度 • 2）、 位置 • 3）、发作时间、持续时间、变化 • 4）、缓解以及恶化的因素 • 5）、疼痛缓解方式的有效程度 • 6）、 疼痛控制的病史数据
脓液。 • 第二阶段：修复期（肉芽组织形成，上皮再生） • 当伤口清创后，首先是肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现，其次是伤口表面
被增生的上皮覆盖，最好是伤口缩合，这些可能同时发生，表现为肉眼可见 鲜红色的肉芽组织生长，血液丰富。 • 第三阶段：成熟期 • 由于伤口创面已有完整的血管网供应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色及淡粉 色，最好与周围皮肤类似着色，此时不规则排列的胶原蛋白也由新合成的排 列规则的弹性胶原蛋白取代。表现为肉眼可见伤口瘢痕性收缩、变淡。
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• 3、渗出液的评估：
• 量：少量——5ml/24小时
•
中量——5-10ml/24小时
•
多量——>10ml/小时
•
衡量敷料的干、湿作记录
• 色：浆液——干稻草的色泽
•
浆液血液混合性——红色或粉红色
•
脓液——黄色、褐色、绿色
• 气味：伤口感染所产生的恶臭味
•
除去不透气敷料时会有气味
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• 一、评估 • （一）一般资料 • （二）全身评估
• 二、记录
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• （一）一般资料：
• 包括: 姓名
•
性别
•
年龄
•
伤口类型
•
伤口名称
致伤原因 部位 伤口持续时间 初诊日期
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• （二）、全身评估：
• 1、年龄
• 2、潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性
•
疾病等。
• 3、血液循环系统功
• 4、营养状况
• 5、肥胖
• 6、感觉性或运动性障碍性疾病
• 7、睡眠及心理状态
• 8、全身用药情况
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• （三）、局部评估
• 1、创面的类型以及其所处的愈合阶段 2、创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
• 3、创面局部临床表现 • 4、伤口组织损害程度 • 5、伤口周围皮肤状况 • 6、局部感染体征 • 7、创面的解剖部位 • 8、疼痛
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源自文库
• 5）、窦道、瘘管、潜行/坑道
•
的描述——时钟法
• 窦道：是异常脓肿通道或脓肿
•
腔导致的通道或盲端。
• 瘘管：是两个凹陷上皮组织之
•
间的异常连接或一个凹
•
陷上皮组织和皮肤之间
•
的异常连接。
• 潜行/坑道：是伤口边缘与伤口
•
床之间的袋状空穴。
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• 4、创面局部临床表现：
• 1）、伤口基底组织颜色：红、黄、黑
• 2）、坏死组织量与肉芽组织的生长情况
• 3）、渗出物的特点与多少
• 4）、伤口周围皮肤 ：a、颜色、温度
•
b、皮肤是否完整或是开放
•
c、皮肤干燥、浸润或是有水肿及
•
皮肤发红、 水疱
• 5）、异物：环境异物，如灰尘