比伐芦定在急诊PCI术中抗凝

EUROMAX Trial
2218 patients with STEMI with symptom onset >20 min and ≤12h Randomized in ambulance or non-PCI hospital Intent for primary PCI
Aspirin + P2Y12 inhibitor
可逆性； 25min
98%以上
非线性、不稳定，结果变异大 线性、稳定，结果可预测
游离凝血酶 1.5-3%，可诱发HIT
游离+血栓内凝血酶，且 作用相同
无
激活
轻度抑制
被血小板因子4或其他物质中和 无
N Engl J Med.1995;332(20):1330-5.
Bivalirudin vs. Heparin / GPI 在STEMI/急诊PCI中的证据
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI: 30天结果
净不良临床事件
NACE
Major bleeding
P<0.01
P<0.01
HORIZONS-AMI：确立了比伐芦定在直接PCI中的作用
MACCE
Death
P<0.01
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI Trial
3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
Aspirin, thienopyridine R
1:1
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide)
比伐芦定在急诊PCI术中抗凝
急性心梗的病理生理学机制
冠脉内斑块破裂、血栓形成
STEMI急诊PCI中的抗栓治疗
• 急诊PCI是急性心梗的最佳治疗策略
• 尽管成功开通病变血管、建立TIMI 3级血流，但由于高血
栓负荷和操作造成的血管损伤，支架血栓发生风险仍 较高
• 围术期抗栓和抗凝治疗对预防支架内血栓发挥重 要作用
Paclitaxel-eluting TAXUS stent Bare metal EXPRESS stent
Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years; angio FU at 13 months
C,S)
阿哌沙班（ 拜瑞妥）
达比加群酯
比伐芦定及肝素对比
抗凝机制
可逆性及 正常肾功半衰期 生物利用度 PK/PD 及凝血酶结合
血小板减少症 激活/聚集血小板 受活化血小板的影响
肝素
比伐芦定
需要抗凝血酶III的辅助，才能灭 直接凝血酶抑制剂， 量
活活化的凝血酶
效关系更吻合
不可逆； 60-90min
1/3发挥抗凝作用
Bivalirudin monotherapy
(± provisional GP IIb/IIIa)
Emergent angiography, followed by triage to…
CABG – Primary PCI – Medical Rx
3006 pts eligible for stent randomization R 3:1
Study
Year
HORIZONS-AMI1 2008
EUROMAX2
2013
HEAT-PPCI3 BRAVE 44
2014 2014
BRIGHT5
2015
MATRIX6
2015
Size 3602 2218 1829 548* 2194
7213
Comparator Patients Journal
UFH + GPI STEMI
NEJM
UFH or UFH + GPI
STEMI
NEJM
UFH
STEMI
Lancet
UFH
STEMI
Hale Waihona Puke Baidu
EHJ
UFH and UFH + GPI
STEMI/ NSTEMI
JAMA
UFH or UFH + GPI
STEMI/ NSTEMI/
NEJM
*Stopped early due to slow enrollment
R
(any) as soon as possible
1:1
UFH*/LMWH ± GPI
Per standard practice
*actual median UFH dose: 61 U/kg
Bivalirudin
(0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/h infusion) + prolonged optional infusion (PCI dose or 0.25 mg/kg/h)
1.HORIZONS-AMI Stone GW et al NEJM. 2008;358:2218-30; 2.EUROMAX Steg PG et al NEJM. 2013;369(23):2207-17; 3.HEAT-PPCI. Shahzad A et al Lancet. 2014;384(9957):1849-58; 4. BRAVE 4 Schulz S et al EHJ.2014;35(34):2285-94.; 5. Han YL et al JAMA. 2015;313(13):1336-46; 6.Matrix Valgimigli M et al NEJM. 2015;373(11):997-1009.
(provisional GPI only)
Primary endpoint: 30-day death or non-CABG related major bleeding Key Secondary endpoint: Death, Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 days
抗凝药物研究简史
水蛭素
黄达肝葵钠（ 安卓）
2004
直接凝血
酶抑制剂
2002 比伐芦定 1990s 静脉间接
静脉直接 Xa抑制剂
1980s 凝血酶抑
1930s
1940s
低分子 量肝素
华法林
制剂
普通肝素
IIa
ATIII Xa
2008
口服直接 Xa抑制剂
Xa
2010
口服直接 凝血酶抑 制剂
IIa
IIa
ATIII Xa + ATIII Xa + II, VII, IX, IIa (Xa > IIa (1:1) X(Protein IIa, 2-4:1)